单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,普通外科手术与应激性黏膜病变,各种别名,急性胃粘膜病变,(,acute mucosal disease,),应激相关性粘膜损伤,(SRML,stress-related mucosal lesions),应激性糜烂,(stress erosions),急性糜烂性胃炎,(acute erosive gastritis),应激相关性胃粘膜出血,(stress-related gastric mucosal bleeding),应激性溃疡,(,stress ulcers),应激性胃炎,(stress gastritis),应激性胃肠坏死综合征,应激性黏膜病变,(SRMD,stress-related mucosal disease),SRMD,对预后的影响,-,ICU,中出血与死亡率高具有相关性,文献中未计算,p,值,Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375,Am J Med 1984;76:623-630.Am J Med 1987;83:29-35,ICU,患者的死亡率（%）,P0.03,P48h,（,3,）凝血障碍（,INR1.5,，或血小板计数,50,10,9,/L,）,（,4,）持续低血压,30min,收缩压,40mmHg,（,5,）应用抗凝药物；,（,6,）应用大剂量皮质醇；,（,7,）长期应用免疫抑制药物和胃肠外营养；,（,8,）贫血和低蛋白血症；,（,9,）合并凝血功能障碍；,（,10,）既往有胃肠道出血史；,中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志,2009,，,29,（,11,）,SRMD,的危险因素,（,11,）,急性肾功能不全；,（,12,）急性肝功能衰竭；,（,13,）严重脓毒血症和脓毒症休克；,（,14,）病人心、肝、肺、肾等重要脏器功能不良或者合并较严重基础疾病,（,15,）手术时间长（手术时间,4h,），失血量大，或围手术期,发生低血压或休克；,（,16,）严重创伤，如严重腹部损伤或者胸腹联合伤,（,17,）胃肠外科复杂的大型手术，大段肠切除,（,18,）急性弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻，肠瘘以及术后并发,严重腹腔感染或水电解质酸碱失衡,（,19,）肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张者行外科手术,（,20,）各种类型的肝切除术,中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志,2009,，,29,（,11,）,SRMD,的危险因素,（,21,）肝脏移植手术；,（,22,）术前曾行肝动脉化疗栓塞（,TACE,）治疗；,（,23,）梗阻性黄疸；,（,24,）各种类型的肝门胆管癌手术；,（,25,）医源性胆管损伤，梗阻性黄疸行高位胆管整形和胆肠,吻合术,（,26,）反复多次胆道手术后再次手术；,（,27,）急性重症胆管炎；,（,28,）重症急性胰腺炎；,（,29,）胰腺外伤；,（,30,）各种类型的胰腺外科手术,中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志,2009,，,29,（,11,）,SRMD,的危险因素,SRMD,可能的,发生机制,Silen W.Hosp Pract.1980;15(3):93-100.,应激状态上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率,(,),手术,3.210.9,颅脑创伤,10.473.6,大面积烧伤,18.937.0,脑血管意外,14.766.6,多脏器功能衰竭,43.585.0,各种危险因素,进一步增加外科手术后,SRMD,的发病率,Crit Care Med 1992;20(3):354-9;Gastrointest Endosc 1994;40:P82(A269),Ann Surg 1970;172:523-39,N Engl J Med 1974;291:925-9,Surg Oncol 2003;12(1):9-19,SRMD,年龄增加,急诊手术,需要再,次手术,长时间,低血压,呼衰、机械通气,脓毒血症,进入,ICU,重症患者,GI,出血的风险因子,风险因素,临床重要性出血,OR,呼吸衰竭,15.6*,凝血障碍,4.3*,低血压,3.7,Sepsis,2.0,肝功能衰竭,1.6,肾功能衰竭,1.6,肠内营养,1.0,*,p=3.5,减少应激性出血的发生,4.0,预防,应激性粘膜出血,的关键,=4.5,胃蛋白酶失活,5.0,99.9%,的胃酸被中和,5.1-7.0,改变凝血功能和血小板聚集,6.0,保持,pH6,是非静脉曲张性上消化道,出血,的治疗关键,=7.0,可能降低再出血发生率,=8.0,胃蛋白酶被破坏,Am J Health-Syst Pharm 2005;62(Suppl 2):S4-10,PH,值在,SRMD,防治的重要性,The American Journal of Gastroenterology,(31January2012),质子泵抑制剂与,H2,受体拮抗剂用于重症患者应激性,粘膜出血的,meta,分析,对过去,5,0,年文献进行搜索,（,1950-2011,年,9,月发表的研究）,符合纳入标准的,RCT 8,项、摘要,5,项,分析终点：,临床显著性出血发生率,医院获得性肺炎,病死率,分析和定量各研究的异质性,n=44,Meta,分析，共,13,项研究,(8RCTs,，,5,篇摘要,),1587,例,;NNT=39,PPIs,较,H2RAs,能显著降低,SRMD,出血,Alan N.Barkun,et al.Am J Gastroenterol,。,2011.474,SRMD,预防的用药时机,术前用药,对择期重大手术病人，可在围手术期应用抑酸药,严重创伤、高危人群的预防,疾病发生后静脉注射或滴注,PPI,，胃内,PH,迅速,4,中华医学杂志编辑委员会,.,应激性溃疡防治建议,.,中华医学杂志,2002;82:1000-1001,中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志,2009,，,29,（,11,）,SRMD,预防的停药指征,我国,2002,年,应激性溃疡防治建议,和,2009,年,普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗,中暂时,没有明确,预防,SU,的停药指征,美国,ICU,医生多以患者可耐受肠内营养、临床,症状开始好转或转入,普通病房为停药指征,SRMD(stress related mucosal damage),1,SRMD,国内外现有指南,2,SRMD,的高危人群,4,SRMD,的预防,5,SRMD,出血的治疗,3,SRMD,的临床表现,继续治疗原发病,控制出血，并积极治疗应激性黏膜病变,立即液体治疗，维持病人血流动力学稳定,迅速提高胃内,pH,，使之,6,，,创造胃内止血必要 的条件，促进血小板聚集和防止血栓溶解,推荐使用,PPI,针剂,（首剂,80mg,以后,8mg/h,维持），不推荐,H2RA,N Engl J Med.,2000;343:310-316.,N Engl J Med.,2007;356:1631-1640.,Ann Intern Med.,2003;139:843-857.,Ann Intern Med.,2009;150:455-464.,SRMD,出血的治疗,1,中华医学杂志编辑委员会,.,应激性溃疡防治建议,.,中华医学杂志,2002;82:1000-1001,中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志,2009,，,29,（,11,）,经上述治疗后仍不能控制病情者,若病情许可，应立即,行,内镜，并可施行内镜下止血治疗,仍不能有效控制出血者,可考虑介入或手术治疗,出血停止后,建议继续应用抑酸药物,急性期采用静脉用药,待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合,临床推荐使用,PPI,类药物，疗程为,3,4,周,SRMD,出血的治疗,2,中华医学杂志编辑委员会,.,应激性溃疡防治建议,.,中华医学杂志,2002;82:1000-1001,中国普外科应激性黏膜病变防治专家建议 中国实用外科杂志,2009,，,29,（,11,）,总结,SRMD,影响患者的预后,重视有,SRMD,危险因素患者的预防,提高胃内,pH,值是预防的主要手段,PPI,的预防效果优于,H2RAs,发生,SRMD,要采取多种措施积极治疗,讨论：临床工作中存在的问题,1,预防,SRMD,用药的最佳时机？,术前,1,天？术前,2,小时？术前,30,分钟？手术时？,2,预防,SRMD,用药多长时间？即何时停药？,停药后是否有必要改为口服药？,3,埃索美拉唑与奥美拉唑相比，有何优势？,谢谢,!,