单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人合理用药,概 述,中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年,来我国老年人均以高于,3.2%,的速度增长。,据,1994,年人口普查数据显示，,60,岁以上的老,人约为,1.1,亿，占总人口,9.5%,。估计到目前,为止,60,岁以上的老年人将达到,1.3,亿，占全,国人口的,10%,，进入老年型社会。,老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何,其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生,理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药,物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压,力，往往呈相加状态。,因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果,在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与,年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和,组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作,剂量调整。,老年病人比年轻病人对药物不良反应、药物与,药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。,这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一,样，而且耐受 较差。,老年人药代动力学特点,1,、吸收：,胃粘膜萎缩，胃酸降低,胃肠血流下降,胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降,胃肠排空减慢,以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应,2,、分布：,老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物,影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。,如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。,身体组分与功能的变化,观察指标,体脂,/,总体重,血浆容量,血浆白蛋白,血浆球蛋白,总液体,细胞外液,传导速度,心脏指数,肾小球滤过率,肺活量,心输出量,内脏和肾血流量,从,20,岁到,80,岁的变化（,%,）,+35,8,10,10,17,40,20,40,50,60,30,40,40,3,、血浆蛋白结合,：,老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合,率高的药物游离血药浓度升高，药物作用增,强。如华法林等。,4,、排泄：,肾重量,肾小球细胞数,肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾药物排泄能力,5,、代谢,：,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝代谢的药物在体内存留时间,老化对药物分布的影响,药代动力学参数,吸收,分布,肝内代谢,肾清除,老化的生理性改变,胃,pH,增高；小肠表面积缩小,全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加,血清白蛋白减少,1,-,酸性糖蛋白增加,肝实质组织减少；肝血流量减少,肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义,老化对吸收变化影响很少（无临床意义）,体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长,与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加,与,1-,酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少,首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异,肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,老年人药效学特点,老化对药物效应的影响（,1,）,药物,地西泮,苯海拉明,氟哌啶醇,咪达唑仑（,midazolam,）,替马西泮（,temazepam,）,三唑仑,作用,急性镇静,精神运动功能,急性镇静,脑电图活性,位置摇晃，精神运动作用，镇静,精神运动活性,老化的影响,1,、对中枢神经系统抑制药敏感性升高,2,、对心血管系统药物反应性,心脏传导减慢或阻滞，对,-,阻滞剂等对心,脏有传导抑制作用药物应减量。,动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低,血压及高血压时易出血。,低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高,辛中毒。,老化对药物效应的影响（,2,）,药物,腺苷,地尔硫卓,依那普利,异丙肾上腺素,苯肾上腺素,哌唑嗪,噻吗洛尔,维拉帕米,作用,小气道和心率效应,急性抗高血压作用,急性抗高血压作用,变速作用,急性血管收缩；急性抗高血压作用,变速作用,变速作用,急性抗高血压作用,老化的影响,3,、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：,应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质,疏松、白内障等。,应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物,时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按,时进食有关。,详见表,7,衰老对某些药物药动学或药效学的影响,药物,糖皮质激素,胰岛素,甲磺丁脲,与增龄有关的药动学或药效学改变,靶器官敏感性,中枢神经系统敏感性,蛋白结合率，中枢神经敏感性,对药效（或不良反应）的影响,（）,（）,（）,处理原则,减少剂量,剂量个体化,减少剂量,药物不良反应,1,、,药物,-,疾病互相作用,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，,它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿,的药物不良反应和疾病的作用区别开来。,临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而,不是医源性的，导致诊断更加困难。,这些问题可以选择更加安全的替代药而,得以避免。,重要的药物,-,疾病互相作用（,1,）,疾病或障碍,心脏传导障碍,慢性阻塞性肺病,慢性肾功能不全,心力衰竭,痴呆症,糖尿病,青光眼,药物,-,阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药,-,阻滞剂、阿片类药,NSAID,s,、放射造影剂、氨基糖甙类,-,阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺,金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药,皮质类固醇、利尿剂,抗胆碱能药,不良反应,心脏阻滞,支气管收缩、呼吸抑制,急性肾功能衰竭,心力衰竭加重,神志迷糊和谵妄加重,高血糖,青光眼发作,重要的药物,-,疾病互相作用（,2,）,疾病或障碍,抑郁症,高血压,低钾血症,体位性低血压,骨质减少,消化性溃疡病,周围血管病,前列腺病,药物,酒精、苯二氮卓类、,-,阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇,NSAID,s,地高辛,抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴,皮质类固醇,NSAID,s,、抗凝剂,-,阻滞剂,抗胆碱能制剂、,-,激动剂,不良反应,诱发或加重抑郁症,血压增高,心脏中毒,头昏、跌倒、晕厥,骨折,上消化道出血,间歇性跛行,尿潴留,2,、药物,-,药物互相作用,有一个研究指出可走动的老年病人,40%,处在药,物,-,药物互相作用的危险处境，其中,27%,有潜在,性严重危险（如奎尼丁,-,地高辛互相作用）。,地高辛经常用于老年人；所以必须对该药,认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕,米能降低地高辛得从肾脏廓清。,在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻,塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒,得危险性。,重要的药物,-,药物互相作用举例（,药代动力学互相作用,）,作用机理,吸收减少,胃排空速度改变,血浆结合蛋白转移,抑制药物代谢,诱导药物代谢,减少肾小管活性,药物,地高辛,多数药,华法林,华法林,茶碱,华法林,茶碱,甲氨喋呤,互相作用药物,抗酸剂、考来烯、考来替泊,甲氧氯普胺,抗胆碱能制剂,阿斯匹林、呋塞米,西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、,TMP-SMZ,西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星,巴比妥盐、利福平、卡马西林,苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟,水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响,降低地高辛作用,增加药物吸收速度,减低药物吸收速度,可能增加抗凝作用,增加抗凝、出血,茶碱中毒,减少抗凝,增加呼吸困难,甲氨喋呤中毒,重要的药物,-,药物互相作用举例,（药效学的互相作用）,特异性受体介导药互相作用,作用机理,胆碱能受体上想加作用,-,受体的竞争阻滞,药物,苯扎托品,沙丁胺醇,互相作用的药物,其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）,-,阻滞剂,影响,神志模糊，尿潴留,气管扩张效应降低,重要的药物,-,药物互相作用举例,（药效学的互相作用）,非特异性药效学互相作用,作用机理,作用在心脏传导,低钾血症,体位性低血压,肾灌注下降,作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物,-,阻滞剂,地高辛,利尿剂,利尿剂,阿斯匹林,互相作用药物,维拉帕米、地尔硫卓、地高辛,利尿剂,转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、,-,阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴,NSAID,s,华法林,影响,心动过缓，心脏阻滞,洋地黄中毒,跌倒、软弱、晕厥,肾功能损害,胃肠道出血,老年人用药原则,1,、用药种类不能过多，治疗方案尽量简化，个体化,2,、由低剂量开始治疗，避免长期用药,3,、不易服用缓释制剂,4,、定期检查肝肾功能,老年人常用药物,1,、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉、异乐定等，易出,现耐药性及反跳现象。,预防耐药措施包括：,保证每日,10,小时以上“无硝酸酯期”；,与其它扩冠药物交替使用；,补充含巯基食物或药物，如卡托普利。,2,、抗高血压药物：从小剂量开始，缓慢降压,（,13,周内使血压缓慢降至正常），以最小,有效量长期维持。,3,、洋地黄类：如地高辛，易中毒，应从小剂,量开始，必要时监测血药浓度。,4,、抗心律失常药物：易致心率缓慢，传导阻,滞，应密切观察。,5,、安眠药：慎用，若应用宜首选苯二氮卓类，,如安定、佳乐定等。,6,、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用。,抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌,培养及药敏，感染控制后维持数日停用。,合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药,物如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联,合，因可发生拮抗作用。,避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用,23,天,方可见效。,