单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,消化道大出血及护理,1,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血下消化道出血,2,上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。,食管,胃,肝胆,上消化道出血,胰腺,十二指肠,3,病 因,:,（,一）上消化道疾病,1,、食管疾病,2,、胃十二指肠疾病,：,消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（,二）门静脉高压致,食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,（,三）上消化道邻近器官或组织的疾病,（,四）全身性疾病,病 因:（一）上消化道疾病1、食管疾病（二）门静脉高压,4,常见的上消化道出血病因,(1),胃癌,常见的上消化道出血病因(1)胃癌,5,常见的上消化道出血病因（,2,）,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病变,6,常见的上消化道出血病因（,3,）,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因（3）消化性溃疡,7,临床表现,一）上消化道局部症状：,恶心呕血黑便,1、上消化道出血是否呕血取决于,1)量：胃内存血大于,300ml左右,。,2)部位：幽门以上部位。,非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。,2、上消化道出血呕血的颜色取决于：,量和时间,。,量小、时间长为咖啡色,；,量大时间短为鲜红色,。,3、红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。,4、呕血后,4小时,即可出现黑便。,8,消化道出血及护理课件,9,二）全身症状：,1、贫血和血象变化：,2、周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。,3、发热：24小时后出现，35天降致正常。,4、氮质血症。,上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量,500ml-,头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高,1000ml-,不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克,1500ml-,淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克,2000ml-,意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿，表现为重度失血性休克,二）全身症状：3、发热：24小时后出现，35天降致正常。,10,诊断及鉴别诊断,一）定性：,确定是否上消化道出血。,1 排除消化道以外的出血因素：,排除来自呼吸道出血,：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。,排除口、鼻、咽喉部出血,：注意病史询问和局部检查。排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。,诊断及鉴别诊断,11,咯血,呕血,病因,结核、支气管扩张、肺癌、心脏病,溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂,出血前症状,咽部不适、咳嗽,上腹部不适、恶心、呕吐,出血方式,咯出,呕出，可见喷射状,血色,鲜红色,咖啡色或暗红色，偶有,鲜红色,血中混合物,泡沫、痰,食物残渣,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下血液，否则没有,柏油样持续数日,咯血呕血病因结核、支气管扩张、肺癌、心脏病溃疡、肝硬化、急,12,2 判断是上消化道出血还是下消化道出血：,呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。,鉴别要点,既往史,出血先兆,出血方式,便血特点,上消化道出血,多曾有溃疡病，肝,胆疾患病史或有呕血史,上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃,呕血伴柏油样便,柏油样便,稠或成形,无血块,下消化道出血,多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史,.,中、下腹不适下坠,欲排大便,便血,无呕血,暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块,2 判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化,13,二）定量：出血量的估计，,每日消化道出血510ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50100 ml可出现黑便。,三）定因：确定出血的原因。,1、临床表现及实验室检查。,2、胃镜。,3、影象学检查,1）结肠镜,2）X线检查,3）DSA或SPECT,4）胶囊内镜,5）小肠镜,四）,出血是否停止的判断：,下列情况提示出血未止或再出血：,1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；,2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；,3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；,4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。,二）定量：出血量的估计，每日消化道出血510ml粪便,14,治 疗,上消化道大出血,病情危急、变化快,，必须争分抢秒，采取积极有效措施。,一）,一般措施：,卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。,二）,维持有效循环血容量：,迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急,输血指征,：,1,、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；,2,、失血性休克；,3,、血红蛋白低于,70,克,/,升或红细胞比容低于,25%,。,治 疗上消化道大出血病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积,15,三）,止血措施,1、静脉曲张性上消化道出血,1）药物：垂体后叶素：0.20.4U/Min。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。生长抑素：思他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。止血敏 立止血等。口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云 南白药。,2）三腔二囊管压迫止血。,3）内镜止血：注射硬化剂；套扎。,4）外科手术。,2、非静脉曲张性上消化道出血,1）药物：抑酸药物：PPI 奥美啦唑40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。,2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血铗等。,3）外科手术。,4）介入治疗,三）止血措施,16,护理诊断,1、有窒息的危险 与恶心、呕吐有关,2、体液不足：与上消化道大量出血有关,3、电解质紊乱 与恶心呕吐，禁饮禁食有关,4、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关,5、潜在并发症：心输出量减少,6、体温过高：,7、恐惧,护理诊断,17,护理措施,一般紧急措施,(1).,建立多静脉通道、紧急配血,(2).,保持呼吸道通畅,:,病人卧位头偏向一侧,备好吸痰物品,(3).,严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定,(4).,定期检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容,(5).,活动性出血期间禁食,护理措施,18,病情观察,1、严密观察生命体征,（1）对血压的观察,：,消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。,（2）对脉搏的观察,：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。,（3）对体温的观察：,失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.5，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。,病情观察1、严密观察生命体征,19,2,、观察呕血、便血的性质和量,消化道出血,60 ml,可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。,3,、观察尿量,正确观察、记录,24 h,出入量。,4,、观察神志、四肢情况,出血量在,5%,以下无明显症状，出血量在,5%,以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在,20%,以上可出休克症状。,5,、观察有无再出血迹象,上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。,2、观察呕血、便血的性质和量,20,安全护理,上好床栏,防坠床,防跌倒,提供便器床上使用,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥,21,心理护理和舒适护理,及时清理呕吐物及排泄,清洗皮肤血迹，做好口腔护理，以消除对病人的不良刺激。,消除恐惧心理，保持稳定情绪。,解释各项检查、治疗的目的，听取并细致解答病人的疑问。,心理护理和舒适护理,22,补液、输血护理,守护加压输血，补液遵循：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾,消化道出血及护理课件,23,三腔二囊管压迫止血的护理：,优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),三腔二囊管,三腔二囊管压迫止血的护理：优点:止血确实缺点:,24,插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为,50 mmHg,70 mmHg,，食管气囊压力为,35 mmHg,45 mmHg,，密切观察引流液的颜色和量，置管,24 h,后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。,插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插,25,26,健康指导：,饮食指导,严重呕血,或呕血伴有剧烈呕吐者，应,暂禁食，止血后,12,天进食流质饮食,小量出血,，摄少量,温凉流质食物,，然后过渡到软食。合理饮食，避免过饥或暴饮暴食、粗糙或刺激性食物、产气多的食物，戒烟酒等。,起居指导,:,生活规律，劳逸结合，勿过度劳累，避免精神紧张。,疾病知识指导,:,帮助病人和亲属掌握上消化道出血的基本医学知识。,指导识别出血征象及应急,27,谢谢！,28,