,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,青大医学院附院肿瘤中心,原发性睾丸淋巴瘤病例分析,原发性睾丸淋巴瘤病例分析,青大医学院附院肿瘤中心,原发性睾丸淋巴瘤(PTL),PTL定义:以睾丸肿块为首发症状或是主要受侵部位的，同时伴或不伴有其他结外器官侵犯的疾病。,原发性睾丸淋巴瘤(PTL)PTL定义:以睾丸肿块为首发症,2,流行病学特点,原发性睾丸淋巴瘤（PTL）为少见淋巴瘤,发病率约为0.060.09/10万,占非霍奇金淋巴瘤的12%，占睾丸恶性肿瘤的35%,8090的PTL为弥漫大细胞淋巴瘤,PTL多发生于60岁以上的老年人，PTL在30岁以下的年轻男性中极少见,流行病学特点原发性睾丸淋巴瘤（PTL）为少见淋巴瘤,发病率约,3,临 床 表 现,睾丸淋巴瘤最主要的临床症状为睾丸无痛性肿大,。,少数患者有阴囊下坠感、刺痛表现。,晚期患者可有发热、体重减轻、盗汗、虚弱、贫血、腹痛、腹胀。,有向结外器官浸润的倾向，最常见的结外器官受侵包括,中枢神经系统,、,对侧睾丸,、皮肤、肺等,。,临 床 表 现睾丸淋巴瘤最主要的临床症状为睾丸无痛性肿大。,4,鉴 别 诊 断,睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤，有时也被误诊为胚胎癌，误诊率可高达30%35%。由于治疗的方法不同，正确区别睾丸生殖细胞瘤与淋巴瘤尤为重要。,睾丸恶性淋巴瘤通常有如下特征，有助于与精原细胞瘤鉴别：,细胞较小且胞质少，核/质比例高；,细胞浆内糖原含量少（精原细胞瘤胞质内糖原含量很高）；,弥漫性小管间侵犯，可见到残留的小管，即使深深地埋在肿瘤中，仍可见残存小管；,鉴 别 诊 断 睾丸淋巴瘤常常被误诊为精原细胞瘤，有时也被,5,鉴 别 诊 断,网状纤维染色，可见，小管周围被网织层所包绕，出现特有的形态；,静脉壁特征性侵犯；,睾丸周围无管内播散；,缺乏间质肉芽肿反应；,主要发生在老年人,鉴 别 诊 断网状纤维染色，可见，小管周围被网织层所包绕，,6,鉴 别 诊 断,胚胎癌具有上皮样特征，通常形成肉芽、乳头或小管结构，而且在一些病人中血清甲胎蛋白（,A,FP）和（或）绒毛膜促性腺激素（,H,CG）水平升高。因此，测定这些标记物有助于鉴别诊断。,另外，还需与肉芽肿性睾丸炎，假性淋巴瘤、浆细胞瘤和横纹肌肉瘤相鉴别。,鉴 别 诊 断胚胎癌具有上皮样特征，通常形成肉芽、乳头或小管,7,PTL的临床分期,PTL的分期仍沿用Ann Arbor的分期方法,IE期为单侧或双侧睾丸受侵,IIE期为单侧或双侧睾丸受侵伴区域淋巴结（腹膜后及或盆腔）受侵犯,III期为单侧或双侧睾丸受侵伴横膈两侧淋巴结区受侵，或合并脾受侵,IV期为单侧或双侧睾丸受侵伴远处结外器官受侵，伴或不伴淋巴结侵犯,PTL的临床分期PTL的分期仍沿用Ann Arbor的分期方,8,PTL的治疗,PLT目前尚无统一的治疗指南,目前为止仅有两个关于PTL的大样本研究,1.国际结外淋巴瘤研究组（IELSG）对373例PTL的,回顾性研究,2.美国SEER数据库中的769例PTL患者的回顾性研究,PTL的治疗 PLT目前尚无统一的治疗指南,9,IELSG推荐的治疗策略,无局部淋巴结转移的患者,1.手术切除：睾丸切除+高位精索结扎,2.化疗：CHOP方案首选，或含蒽环类药物的其它方案,6周期以上预后优于少于6周期者,3.放疗：对侧睾丸预防照射,4.预防性鞘内治疗：控制复发，延长生存期,鞘内注射MTX/Ara-C+DEX,IELSG推荐的治疗策略无局部淋巴结转移的患者,10,IELSG推荐的治疗策略,存在局部淋巴结转移的患者,再加上区域性放疗（包括盆腔、腹股沟和腹主动脉旁淋巴结）,靶向治疗,利妥昔单抗对DLBCL可提高疗效，延长生存期，不良反应少，尤其适用于老年患者。,IELSG推荐的治疗策略存在局部淋巴结转移的患者,11,国际结外淋巴瘤研究组IELSG-10研究,是首个有关PLT的多中心前瞻性的研究,研究的,目的：,评价应用RCHOP21联合鞘内注射MTX及局部放疗治疗PTL的PFS,确定PTL合适的治疗方案,国际结外淋巴瘤研究组IELSG-10研究 是首个有关PLT,12,患 者 选 择,前期未经过治疗的DLBCL PTL,年龄18岁,Ann Arbor分期为I期或II期,病例数：53例,患 者 选 择前期未经过治疗的DLBCL PTL,13,研 究 设 计,研 究 设 计,14,治疗经过,治疗经过,15,治 疗 方 案,所有患者均施行了睾丸切除术,治疗为标准剂量的R-CHOP 21,50例（94%）患者接受鞘内注射MTX进行中枢神经系统预防，3例因不能耐受和毒副反应未完成4次,前两个R-CHOP疗程间期，每周一次共4次,MTX剂量为12mg,治 疗 方 案所有患者均施行了睾丸切除术,16,治 疗 方 案,47例（89%）患者接受放疗，,期36例，期11例，未行放疗者（1例双侧睾丸切除，1例进展，4例拒绝）,对侧睾丸放疗剂量30Gy（24-40Gy）,受累野放疗剂量30Gy（23-45Gy）,治 疗 方 案47例（89%）患者接受放疗，期36例，期,17,疗 效 及 转 归,52例（98%）患者获得CR，仅有1例患者治疗过程中疾病进展死亡,中位随访时间65个月，9名患者复发，其中3例为CNS复发，CNS复发的5年累积发生率为6%，未见对侧睾丸复发的发生,5年PFS为74%,5年OS为85%,毒性和安全性：毒性小，安全性好,疗 效 及 转 归52例（98%）患者获得CR，仅有1例患者,18,结 论,R-CHOP21联合CNS及睾丸预防治疗疗效较理想,5年PFS和OS分别为74%和85%,在CHOP化疗的基础上增加美罗华可改善预后，减少复发,预防性对侧睾丸放疗可以减少睾丸复发,选择4个剂量的MTX鞘内注射作为预防CNS复发的策略，即使是对于老年患者也易于给药，顺应性好，毒副作用低，仍需要进一步研究PTL患者CNS预防的最佳策略,结 论R-CHOP21联合CNS及睾丸预防治疗疗效较理想,19,首次入院临床资料,患者xx，男，78岁，于2010-05-01无明显诱因发现右侧阴囊内,肿物，大小约3x3cm，进行性增大。,2010-09-10盆腔CT：右侧睾丸肿块（5.2cm x 4.6cm）。,2010-09-10肿瘤标记物：FPSA0.187ng/ml，TPSA0.602ng/ml，,AFP1.51ng/ml，-HCG2.000 mIU/ml,既往病史：原发性高血压病2级,冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死，,冠脉支架植入术后,糖尿病2型,首次入院临床资料 患者xx，男，78岁，于2010-05-,20,How would you treat this patient?,放射治疗,药物治疗,骨髓移植,免疫治疗,观察等待,中医中药,基因治疗,全身热疗,手术治疗,How would you treat this patie,21,治疗经过,2010-09-24行“右侧睾丸肿瘤根治术”。,右睾丸弥漫大,B,细胞恶性淋巴瘤（活化,B,细胞性）,术后病理：,CD20(+),、,CD79a(+),、,PAX-5,（,+,）、,Mum-1(+),、,BCl-2(+),、,bcl-6(+),、,CD10(-),、,CD45RO(-),、,TdT(-),、,CD3(-),、,Ki-67(+),约,80%,。,免疫组化：,治疗经过 2010-09-24行“右侧睾丸肿瘤根治术”。右睾,22,病 理 切 片,病 理 切 片,23,免 疫 组 化,Ki-67,CD20,CD79a,Bcl-2,免 疫 组 化Ki-67CD20CD79aBcl-2,24,临床资料,血常规正常,生化常规正常,肝炎全套正常、HIV阴性,PET/CT,：腹膜后单发高代谢淋巴结，考虑淋巴瘤累及并致右肾排泄延迟。直肠肠壁增厚并,FDG,代谢增高，首先考虑淋巴瘤累及。,LDH,和,2-MG,阴性,免疫球蛋白检测正常,骨髓常规正常、脑脊液常规正常,实验室检查（,1,）,特殊检查,实验室检查（,2,）,临床资料 血常规正常PET/CT：腹膜后单发高代谢淋巴结，考,25,2010-10-09 PET-CT,2010-10-09 PET-CT,26,诊 断,临床诊断：非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸，腹膜后,淋巴结，直肠。（弥漫大,B,细胞恶性淋,巴瘤，活化,B,细胞性，,A,期）,诊 断临床诊断：非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸，腹膜后,27,下步治疗方案,放射治疗,药物治疗,骨髓移植,免疫治疗,观察等待,中医中药,基因治疗,全身热疗,下步治疗方案放射治疗,28,NCCN推荐化疗方案,一线治疗方案,RCHOP（1类推荐）,RCHOP14剂量密集方案（3类推荐）,剂量调整的EPOCH+利妥昔单抗(2B类推荐）,左心功能不全患者的一线治疗方案,RCEPP,RCDOP,RRCNOP,DA-EPOCH+利妥昔单抗,RCEOP,NCCN推荐化疗方案一线治疗方案,29,NCCN推荐化疗方案,二线治疗方案（适宜大剂量化疗联合自体干细胞解救的患者）,DHAP,+,利妥昔单抗,ESHAP,+,利妥昔单抗,GDP,+,利妥昔单抗,GemOx,+,利妥昔单抗,ICE,+,利妥昔单抗,MINE,+,利妥昔单抗,二线治疗方案（不适宜大剂量化疗者）,苯达莫司汀,+,利妥昔单抗,临床试验,CEPP,+,利妥昔单抗,DA-EPOCH,+,利妥昔单抗,CEOP,+,利妥昔单抗,GDP,+,利妥昔单抗,GemOx,+,利妥昔单抗,雷利度胺,+,利妥昔单抗,利妥昔单抗,NCCN推荐化疗方案二线治疗方案（适宜大剂量化疗联合自体干细,30,治 疗 经 过,2010.10.16;11.18行2周期R-GemOx方案化疗（美罗华0.6d0，吉西他滨 1.6 d1，8；奥沙利铂150mgd1）,化疗间期行4次,鞘内化疗,，每周1次，MTX剂量为12mg,副反应：,骨髓抑制，,胃肠道反应,疗效：PR,腹膜后淋巴结消失，直肠代谢活性明显减低,治 疗 经 过2010.10.16;11.18行2周期R-,31,2010-12-17 PET-CT,2010-12-17 PET-CT,32,治 疗 经 过,2010.12.30;2011.02.06行第3-4周期R-GemOx方案化疗（美罗华0.6d0，吉西他滨 1.6 d1，8；奥沙利铂150mgd1）,副反应：,骨髓抑制，,胃肠道反应,疗效：腹膜后淋巴结消失，直肠代谢活性增高，,范围增大,治 疗 经 过2010.12.30;2011.02.06行第,33,2011-03-15 PET-CT,2011-03-15 PET-CT,34,下步治疗方案,局部放射治疗？,原方案化疗？,换方案化疗？,手术治疗？,再次活检病理？,下步治疗方案局部放射治疗？,35,治 疗 经 过,于2011-03-23行肠镜检查：距肛门12-8cm见环1/2周扁平隆起，表面溃疡，脆取。,肠镜病理：直肠中分化腺癌。,2011-04-06直肠癌根治术（Dixon）。,术中见：直肠肿瘤位于腹膜返折以上约2cm，大小约4x3x3cm，未侵达浆膜，直肠及乙状结肠系膜内未及明显肿大淋巴结。,治 疗 经 过于2011-03-23行肠镜检查：距肛门12-,36,病理科诊断性检查结果,TS,（,-,），,TOPO2A,（,级），,GST,（,+,），,MDR1,（,+,），,LRP,（,+,），,MDM2,（,-,），,Her-2(-),EGFR(-),。,直肠中分化腺癌（溃疡型，范围,5x4cm,）侵达外膜，淋巴管内癌栓形成，未累及远近手术切缘，肠周淋巴结未见癌转移（,0/5,）。,术后病理：,耐药基因,蛋白检测：,病理科诊断性检查结果TS（-），TOPO2A（级），GST,37,病 理 切 片,病 理 切 片,38,修正诊断,临床诊断：1.非霍奇金淋巴瘤累及右侧睾丸、腹膜,后淋巴结（弥漫大B细胞淋巴瘤，活化,B细胞性，EA期）,2.直肠癌术后（pT3N0M0，A期）,修正诊断临床诊断：1.非霍奇金淋巴瘤累及右侧