,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学ppt,*,胃食管反流病,淮南博士医院,王化武,（,GERD,）,1,医学ppt,胃食管反流病 淮南博士医院（GERD）1医学ppt,并发症,返流性食管炎,返流引起的狭窄,Barretts,食管,食管腺癌,症状,经典的返流症状,返流引起的胸痛症状,已经确立与返流相关的疾病,返流性咳嗽,返流性喉炎,返流性哮喘,牙齿侵蚀损伤,食管的症状,食管外的症状,蒙特利尔,GERD,定义与分类,推测与返流,相关的疾病,鼻窦炎,肺部纤维化,咽炎,反复发作的中耳炎,胃食管反流病,（,GERD,）,是指,胃,内容物返流引起的一系列,不适症状,和,/,或,并发症,的一种疾病状态,Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006,并发症症状已经确立与返流相关的疾病食管的症状食管外的症状 蒙,症状是诊断,GERD,的重要工具,典型的不适症状,(,烧心、返酸或胃内容物返流,),有助于诊断,GERD,典型的返流症状在诊断,GERD,的敏感度上是适中的,典型的返流综合征,(,烧心和返流,),非常具有特异性,Vakil et al,Am J Gastroenterol 2006,Klauser et al,Lancet 1990,症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃,病因和发病机制（,Etiology and pathogenesis,）,胃食管反流病,(GERD),是由多种因素造成的消化道,动力障碍性疾病,。性质,胃食管反流病的主要发病机制：,抗反流防御机制减弱、,食管对反流物清除能力下降、,反流物对食管粘膜攻击作用的结果。,4,医学ppt,病因和发病机制（Etiology and patho,一、食管抗反流机制减弱,（一）抗反流屏障减弱：,正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（,LES,）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是,LES,的功能状态。,5,医学ppt,一、食管抗反流机制减弱（一）抗反流屏障减弱：正常时，胃食,LES,是指食管末端约,3,4cm,长的环形肌束。正常人静息时,LES,压为,10-30mmHg,，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。,吞咽时,LES,松弛，使食物通过进入胃腔。,正常人,餐后,有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。,生理返流,6,医学ppt,LES是指食管末端约34cm长的环形肌束。正,正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过,1,2,次食管自发性和继发性蠕动收缩将食管内容物排入胃内，即,容量清除,，是食管廓清的主要方式。剩余的则由,唾液,缓慢地中和及坐位或立位时的反流的自,重,影响。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与者胃食管反流病的致病作用。,食管裂孔疝,（,esophageal hiatal hernia,）是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。,二、食管对反流物清除能力下降,7,医学ppt,二、食管对反流物清除能力下降7医学ppt,食管裂孔疝：导致胃食管连接部位两个高压区分离,内在括约肌,外在括约肌,鳞状柱状上皮交界处,膈食管韧带,膈肌,(,肋部,),膈肌,(,角部,),8,医学ppt,食管裂孔疝：导致胃食管连接部位两个高压区分离内在括约肌外在,食管粘膜抵抗力下降：,反流物进入食管后，可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面,HCO,-,3,、复层鳞状上皮等构成,上皮屏障,，以及粘膜下丰富的血液供应构成的,后上皮屏障,，发挥其抗反流物对食管粘膜损伤的作用。因此，任何导致食管粘膜屏障作用下降的因素（,长期吸烟、饮酒、浓茶以及抑郁、紧张等,），将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎发病中起着重要作用。,三,、反流物对食管粘膜攻击作用,内因,9,医学ppt,食管粘膜抵抗力下降：反流物进入食管后，可以凭借食管上皮表面,三,、反流物对食管粘膜攻击作用,在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的,质,和,量,有关，也与反流物与粘膜的,接触,时间,、,部位,有关。,胃酸与胃蛋白酶,是反流物中损害食管粘膜主要成分，可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡。,近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，非结合型胆盐、胰酶也可成为主要的攻击因子，而导致食管粘膜的损害。又称为碱性反流性食管炎,（,Alkaline reflux esophagitis,）,外因,10,医学ppt,三、反流物对食管粘膜攻击作用 在食管抗反流防御机制下降的基,四、食管以外的损害,呼吸系统：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎,食管源性胸痛：,食管冠状动脉综合征：,小儿：反复出现呼吸道和肺部感染,11,医学ppt,四、食管以外的损害呼吸系统：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎11医学,GERD,的,病理,食管鳞状上皮增生,粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的,2/3,，浅层毛细血管扩张，充血和,/,出血。,上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润,粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织,形成和纤维化,出现,Barrett,食管改变（见下一页）,1999,年全国反流性食管病研讨会标准,12,医学ppt,GERD的病理 食管鳞状上皮增生1999年全国反流性食,GERD,的,镜下表现,长期反复胃食管反流可引起食管粘膜,充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄,等。病变主要在,食管下段,，部分病人可涉及食管中段。,Barrett,食管是指食管与胃交界的齿状线,2cm,以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。内镜下典型表现为,:,正常呈现均匀粉红带灰白色的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮或肠上皮。,13,医学ppt,GERD的镜下表现 长期反复胃食管反流可引起食管粘膜,14,医学ppt,14医学ppt,临床表现,Clinical manifestations,胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有,四组,表现。,反流症状,反流物刺激食管引起的症状,食管以外刺激的临床表现,并发症,15,医学ppt,临床表现 Clinical manifestations胃食,反流,症状,食管刺激,症状,食管外症状,烧心 胸痛 咳嗽,反酸 吞咽困难 声音嘶哑,嗳气,反食 上腹痛喘息口水增多 憋气,恶心 癔球症,吞咽疼痛,GERD,患者症状,并发症,症状,16,医学ppt,反流症状 食管刺激症状食管外症状,并发症（,Complication,）,反流性食管炎,reflux esophagitis,（见分类）,上消化道出血,(Upper gastrointestinal bleeding),食管狭窄,(Esophageal stricture),Barrett,食管,(Barrett esophagus),17,医学ppt,并发症（Complication）17医学ppt,上消化道出血,(Upper gastrointestinal bleeding):,反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡等,病变累及粘膜下的血管,可导致上消化道出血，临床表现可有呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。,18,医学ppt,上消化道出血(Upper gastrointestin,食管狭窄,(Esophageal stricture),：食管炎反复发作致纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。狭窄通常在食管下段，患者常逐渐出现进食困难。,19,医学ppt,食管狭窄(Esophageal stricture)：,Barrett,食管,：在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的齿状线,2cm,以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代或化生的柱状上皮称之为,Barrett,食管。,Barrett,食管内形成的溃疡，又称,Barrett,溃疡。,Barrett,食管是食管腺癌的主要,癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高,30,50,倍。,80%,食管腺癌发生于,BE,20,医学ppt,Barrett食管：在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的,实验室及其他检查,内镜检查,(Gastroendoscopy examination),24h,食管,pH,监测,(24h Esophageal pH monitoring),线检查,(X-rays Examination),食管测压检查,(Esophageal Manometric Examination),21,医学ppt,实验室及其他检查 内镜检查(Gastroendoscop,一、,内镜检查,(Gastroendoscopy examination),内镜检查是诊断反流性食管炎,最准确,的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病。,22,医学ppt,一、内镜检查(Gastroendoscopy examin,GERD,:,镜下表现,23,医学ppt,GERD:镜下表现23医学ppt,糜烂性食管炎,Barrett,食管,食管癌,NERD,24,医学ppt,糜烂性食管炎Barrett食管食管癌NERD24医学ppt,洛杉矶分级法：,根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食,管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前国外,采用。,正常：食管粘膜没有破损；,级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于,5mm,；,级：一个或一个以上粘膜破损，长径大于,5 mm,，,但没有融合性病变；,级：粘膜破损的融合，但小于,75,的食管周径；,级：粘膜破损有融合，至少达到,75,的食管周径。,25,医学ppt,洛杉矶分级法：根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食2,26,医学ppt,26医学ppt,27,医学ppt,27医学ppt,二、,24,小时食管,PH,监测,应用便携式,PH,记录仪在生理状态下对患者进行,24,小时食管,PH,连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。常用的观察指标：,24,小时内,PH,4,的总百分时间、,PH,4,的次数，持续,5,分钟以上的反流次数以及最长反流时间等六项指标。,主要意义：,是否存在反流以及确定反流的程度；,LES,的功能状态；,抗反流术术后评价。,但要注意在行该项检查前,3,日应停用抑酸药与胃肠动力的药物,。,28,医学ppt,二、24小时食管P