单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十章,呼吸系统疾病,第七节 肺炎的分类,第八节 支气管肺炎,第九节 几种,不同病原体所致肺炎的特点,重点难点,熟悉,了解,掌握,支气管肺炎临床表现、诊断及治疗原则,支气管肺炎病理生理改变、胸片表现,肺炎的分类,肺炎的分类,第七节,儿科学（第,9,版）,一、肺炎概述,定义,肺炎,是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变,主要临床表现有,发热、咳嗽、气促、呼吸困难,和肺部,固定性,的中、细湿,啰音,严重者可引起,呼吸衰竭，也,可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统,等，出现,相应的临床表现,儿科学（第,9,版）,二、肺炎的分类,病程,3,个月,病因分类,病毒性肺炎,细菌性肺炎,支原体肺炎,病理分类,大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎,呼吸道合胞病毒（,RSV,）占首位,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、,流感嗜血杆菌等,由肺炎支原体所致,衣原体肺炎,由沙眼衣原体（,CT,）、肺炎衣原体（,CP,）和鹦鹉热衣原体引起,原虫性肺炎,包括肺包虫病、肺弓形虫病、肺血吸虫病,等,真菌性肺炎,由白念珠菌、曲霉、隐球菌,等,引起，多,见于免疫缺陷病者,非感染病因引起的肺炎,如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等,儿科学（第,9,版）,临床表现典型与否分类,典型肺炎,非典型肺炎,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎,肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒（如汉坦病毒）等引起的肺炎,二、肺炎的分类,除呼吸系统,外,，,其他,系统仅轻微,受累,，,无,全身中毒症状,病情分类,重 症,除呼吸系统出现呼吸衰竭,外,，,其他,系统亦严重,受累,，,可,有,酸碱平衡失调,，,水电解质紊乱,，,全身,中毒症状,明显,，,甚至,危及生命,轻 症,社区获得性肺炎（,CAP,）,指原本健康的儿童在医院外获得的感染性,肺炎,，,包括,感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,医院获得性肺炎（,HAP,）,指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院,48,小时发生的感染性,肺炎,，,包括,在医院感染而于出院,48,小时内发生的肺炎,肺炎发生的地点,分类,从诊断和治疗的角度,出发,，,感染性,肺炎按疑似或证实了的病原学分类更为,确切,，,若,无病原学,证据,，,则,按病理或其他方法分类,支气管肺炎,第八节,儿科学（第,9,版）,支气管肺炎,病因,病理和病理生理,临床表现和并发症,实验室检查,影像学检查,诊断和鉴别诊断,治疗原则,儿科学（第,9,版）,病 因,（,e,tiology,）,病毒,病原：占重要,地位，尤其,在起始阶段,细菌病原：在发展中国家非常,重要，常见,细菌包括,肺炎链球菌（,SP,）、,流感嗜血杆菌（,HI,）、金黄色葡萄球菌（,SA,）和卡它莫拉菌（,MC,）,非典型微生物：支原体、,衣原体，增加,趋势,混合感染：儿童,CAP,混合感染率为,8,40,，年龄,越,小，混合感染,的几率越高,儿科学（第,9,版）,表,不同年龄组,CAP,病原情况,年龄组,病原,出生,3w,B,族链球菌、革,兰,氏,阴性,肠道细菌（如大肠埃希,菌等,）；巨细胞病毒,3w,3m,沙眼衣原体,；呼吸道合胞病毒、副流感病毒,3,、,肺炎链球菌,、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌,4m,5y,呼吸道合胞病毒,、副流感病毒、流感病毒、腺病毒,和鼻病毒；,肺炎链球菌,、,b,型流感嗜血杆菌；肺炎,支原体,；结核分支杆菌,5y,肺炎,链球菌,；,肺炎衣原体；,肺炎支原体,；,结核分支杆菌,注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列,儿科学（第,9,版）,病理生理（,pathophysiology,）,病 原,黏膜水肿、管腔狭窄,充血水肿、泡壁增厚,腔内充满炎症渗出物,低氧血症,高碳酸血症,咳 嗽,气 促,啰 音,鼻翼扇动,三凹征,感染中毒症状,循环系统症状,消化系统症状,神经系统症状,水电平衡紊乱,毒素,儿科学（第,9,版）,临床表现,（,c,linical,manifestations,）,病毒病原：占重要,地位，尤其,在起始阶段,全身症状：发热、神软,/,烦躁、食欲减退、腹泻,呼吸系统,症状：咳嗽、气促、喘息,呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三,凹征、,啰音,WHO,推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎,60,次,/,分,2,12,个,月,50,次,/,分,1,5,岁,40,次,/,分,重症肺炎临床表现,呼吸系统,周围型：呼吸困难明显；中央型：呼吸节律改变；,血气示,PO,2,50mmHg,，和,/,或,PCO,2,50mmHg,时，即,为呼吸衰竭,神经系统,烦躁和,/,或,嗜睡，惊厥,和意识,障碍，球结膜水肿，前囟隆起，光,反射迟钝、呼吸节律不整或,呼吸暂停，脑膜,刺激征,阳性，,CSF,压力增高,循环系统,面色苍白或发灰、甲床毛细血管再充盈时间延长；,HR,增快；心音低钝；肝迅速增大；尿少或,无尿，眼睑,或双下肢水肿；,心力衰竭？,消化系统,频繁呕吐、严重腹胀、呕血、便血等,症状，因,膈肌上抬加重,呼吸困难，听诊,肠鸣音,消失，大便,隐血试验阳性,儿科学（第,9,版）,重症肺炎临床表现,水电平衡紊乱,酸中毒（代谢性,/,呼吸性）；碱中毒（代谢性,/,呼吸性）,高钾血症,/,低钾血症；低钠血症,抗利尿激素异常分泌综合征,(,SIADH),血钠,130mmol/L,，血,渗透压,275mmol/L,，尿,钠,20mmol/L,，临床,血容量,正常，肾,功能,正常，肾上腺皮质,功能,正常，,ADH,升高,弥散性血管内凝血,(,DIC),血压下降、出血、休克,儿科学（第,9,版）,儿科学（第,9,版）,重度肺炎,简易,判断标准,WHO,推荐,2,月龄,5,岁儿童出现胸壁气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现,者,，,提示,有,低氧血症,，,为,重度肺炎,如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍,(,嗜睡、昏迷、惊厥,),之一表现者为极重度肺炎,对于住院患儿或条件较好的,地区,，,CAP,严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断,（见表）,严重度评估,重度肺炎,详细,判断标准,儿科学（第,9,版）,表,肺炎患儿严重度评估,注：,a,呼吸明显增快：婴儿,RR70,次,分，,年长,儿,RR50,次,分,临床特征,轻度,CAP,重度,CAP,一般情况,好,差,拒食或脱水征,无,有,意识障碍,无,有,呼吸频率,正常或略增快,明显增快,a,紫绀,无,有,呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）,无,有,肺浸润范围,1/3,的肺,多肺叶受累或,2/3,的肺,胸腔积液,无,有,脉搏血氧饱和度,0.96,0.92,肺外并发症,无,有,判断标准,出现上述所有表现,存在以上任何一项,儿科学（第,9,版）,并发症,（,c,omplication,）,脓胸（,empyema,）,脓气胸（,pyopneumothorax,）,肺大疱（,pneumatocele,）,肺脓肿（,lung abscess,）,支气管扩张（,bronchiectasis,）,败血症（,septicemia,）,脑膜炎（,meningitis,）,其他：肺不张,、肺气肿等,儿科学（第,9,版）,实验室检查,血常规：,WBC,增高，,N,%,增高,细菌,WBC,正常或,降低，,L,%,增高,病毒,WBC,正常或轻度,增高，,N,或,L,为主,支原体,急相期蛋白：,CRP,、,PCT,病原学检查,细菌涂片、培养（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等）,病毒学检查：,病毒分离与血清学试验；快速诊断：检测抗原、检测抗体（,IgM,、,IgG,）、,分子生物学技术,肺炎支原体：,冷凝集试验,，,MP,分离培养和,MP,特异性,IgM,和,IgG,抗体检测,测定,衣原体：,细胞培养，,痰,找衣原体,抗原,，咽,拭子肺炎衣原体直接,分离，分子生物学,技术等,儿科学（第,9,版）,影像学检查,胸片改变,：早期肺,纹理增强，两,肺透亮度降低；之后两肺下野中内带出现点状和斑片状,影，可,融合；可有肺气肿、肺不张,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,间质性肺炎,儿科学（第,9,版）,影像学检查,胸部,CT,：肺胸部,X,线未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎；难以明确炎症部位；需同时了解有无纵隔内病变,儿科学（第,9,版）,诊断,（,diagnosis,）,临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿啰音,胸片改变,病原诊断,严重度评估,并发症,若为,反复发作,者,，,还,应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或,诱因,，,如,原发性或继,发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病,等,儿科学（第,9,版）,疾病鉴别,急性支气管炎,支气管异物,支气管哮喘,肺结核,呼吸道合胞病毒肺炎,腺病毒肺炎,流感病毒肺炎,肺炎链球菌肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,G-,杆菌肺炎,肺炎支原体肺炎,衣原体肺炎,鉴别诊断,（,differential,diagnosis,）,病原学鉴别,/,几种不同病原肺炎,What is it?,儿科学（第,9,版）,几种不同病原肺炎的特点,病,原,好发年龄,临床表现,体,征,胸,片,辅助检查,RSV,2y,咳嗽,喘息,，,中毒,症状轻,呼气相哮鸣音细湿啰音,肺充气过度,白细胞不高,CRP,正常,Adenovirus,2y,高热、中毒症状、喘憋,出现晚、可有实变体征,改变较,早,，,片状,阴影,可正常,influenza pneumonia,2y,发热、咳嗽、流,涕,，,婴幼儿,喘息明显,可有呼吸音降低、细小湿啰音或哮鸣音,点片影或大片,影,，,呈,支气管肺炎或大叶性肺炎,表现,，,少数,肺间质病变,白细胞正常或轻度,升高,，,重,症者白细胞,降低,，,中性粒细胞,明显减少,Streptococcus pneumoniae,5y,高热、咳嗽,、,有痰,细湿啰音,、,肺实变体征,大叶性肺炎,、,小叶性肺炎,白细胞及,CRP,升高,Staphylococcal,新生儿,、,婴幼儿,高热、中毒症状重、进展迅速,细湿啰音,、,皮肤红疹,变化快、表现多、恢复慢,白细胞及,CRP,明显升高,Mycoplasmal,5y,体温高、咳嗽重、其他系统,不明显,变化明显且表现各异,白细胞正常,CRP,可增高,chlamydia trachomatis,1,3m,无,热或,低热,，,呼吸,增,快,，,阵发性,不连贯咳嗽,偶及干、湿啰,音,，,甚至,捻发音和哮鸣音,双侧间质性或小片状浸润,白细胞,正常,，,CRP,不高,Chlamydia pneumoniae,5y,大部分轻,症,，,发热,、咳嗽,不明显,多为单侧下叶,浸润,，,也,可广泛单侧或双侧性病灶,白细胞、,CRP,正常,儿科学（第,9,版）,一般,和对症治疗,抗病原微生物治疗,激素的应用,并发症治疗,治疗,（,t,reatment,）,三分治疗、七分护理,治疗原则：,改善,通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症,儿科学（第,9,版）,一般治疗和对症治疗,一般,疗法：室温、湿度、饮食,输液：,4,1,液，,5ml,/(kgh,),保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、,体位引流,、吸痰、雾化吸入,氧疗：,鼻前庭,（,0.5,1,）,L/min40%,；,面罩（,2,4L/min,）、头罩,(5L/min,）,对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂,体外引流：,五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流,4,次,(,早、中、晚、睡前,),，每次,5,分钟,儿科学（第,9,版）,抗病原微生物治疗,选药原则：,有效和安全,是选择抗菌药物的首要原则,先送细菌培养、根据临床经验选,药，根据,培养结果调整,轻者口服有效且,安全，重,症或口服难以吸收,者，静脉,给药,适宜剂量、合适疗程,选择呼吸道浓度高的,药物，重,症者宜静脉联合用药,3