单击此处编辑母版标题样式,*,苏州市第七人民医院,苏大附二院高新区医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,苏州市第七人民医院,苏大附二院高新区医院,异常子宫出血指南解读及病例分享,王敬华,苏大附二院高新区医院,异常子宫出血指南解读及病例分享王敬华苏大附二院高新区医院,1,AUB,分类,按发病原因的新分类系统,PALM-COEIN,系统,AUB,器质性改变,AUB,子宫内膜息肉所致,AUB,（,AUB-P,）,子宫腺肌病所致,AUB,（,AUB-A,）,子宫肌瘤所致,AUB,（,AUB-L,）,子宫内膜恶变和不典型增生所致,AUB,（,AUB-M,）,现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊,AUB,全身凝血相关疾病所致,AUB,（,AUB-C,）,排卵功能障碍相关的,AUB,（,AUB-O,）,子宫内膜局部异常所致,AUB,（,AUB-E,）,医源性,AUB,（,AUB-I,）,未分类,AUB,（,AUB-N,）,Munro MG,et al.Fertil Steril.2019,AUB分类按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统,2,AUB,定义,正常子宫出血（月经）与,AUB,术语的范围,月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为,AUB,月经的临床评价指标,术语,范围,周期,频率,月经频发,35d,周期,规律性,（近,1,年的周期之间的变化）,规律月经,7d,经期过短,80ml,月经过少,5ml,AUB定义 正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经周,3,AUB,病因诊断流程,AUB,规范询问月经史,排除妊娠相关出血,确定出血模式,月经频发,月经过多,经期延长,不规律月经,经间期出血,月经稀发,月经过少,闭经,参见闭经指南,AUB病因诊断流程 AUB 规范询问月经史排除妊娠相关出血确,4,流行病学调查,流行病学,发生率：生育年龄,1/51/4,普通人群中,11-13%,随年龄而增加，,36-40,岁达,24%,妇科门诊患者的,20%,给个人和社会带来巨大的负担,流行病学调查流行病学发生率：生育年龄1/51/4,5,AUB-O病因,主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有,AUB-O病因主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春,6,AUB-O临床表现,排卵障碍（,AUB-O,）包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血,AUB-O临床表现 排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、,7,“AUB-O”的诊断（,排除法,）,排除以下疾病：,1.,妊娠相关问题,2.,妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等,3.,器质性,AUB,：,内膜,息肉、肌腺症、肌瘤、内膜恶变或不典型增生,4.,全身性疾病（血液病、其他）,5.,医源性问题：,IUD,、药物,“AUB-O”的诊断（排除法）排除以下疾病：,8,如何排除：,1.,病史,2.,体检,3.,实验室检查,血常规,HCG,性激素,4.,盆腔,B,超,5.,宫腔镜,如何排除：,9,治疗原则,治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗,治疗原则 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期,10,无排卵功血的处理：,止血,药物止血：,孕激素内膜脱落法,无排卵功血的处理：止血药物止血：,11,止血：,孕激素内膜脱落法,黄体酮,20mg/d3-5,天，肌注,微粒化黄体酮,200mg/d6-10,天,安宫黄体酮,8mg/d7-10,天,炔诺酮（妇康片）,5mg/d7-10,天,甲地孕酮（妇宁片）,8mg/d7-10,天,地屈孕酮（达芙通）,20mg/d10,天,嘱：停药后有撤血,!,止血：孕激素内膜脱落法黄体酮 20mg/d3-5天，肌注,12,无排卵功血的处理：,止血,药物止血,雌激素,“,内膜修复,”,法,无排卵功血的处理：止血药物止血,13,止血,：雌激素“内膜修复”法,雌激素,补佳乐,4-6mg/q6-8h,血止,雌激素剂量递减，每次减,1/3,，维持,3,天,雌激素维持量,补佳乐,2-4mg/d,贫血纠正,孕激素,地屈孕酮,20mg/d,10,天,止血：雌激素“内膜修复”法雌激素补佳乐4-6mg/q6-8h,14,无排卵功血的处理：,止血,药物止血：,内膜,“,萎缩,”,法,无排卵功血的处理：止血药物止血：,15,止血：,“内膜萎缩法”,大剂量的合成孕激素,口服避孕药,其他（米非司酮),止血：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素,16,止血：,“高效孕激素”,炔诺酮：,10-15mg/d(,妇康片,16-24,片,/d)(,国外,30mg/d),血止后逐渐减量，维持至贫血纠正,停药撤血,左炔诺酮：,1.5-2.25mg/d(,毓婷,23,片,/d),血止后逐渐减量，维持至贫血纠正,停药撤血,止血：“高效孕激素”炔诺酮：左炔诺酮：,17,止血：,“内膜萎缩法”,大剂量的合成孕激素,口服避孕药,其他（棉酚、米非司酮,）,止血：“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素,18,止血：,口服避孕药止血,2-3,片,/d,7,天,酌情减量,1,片,/d,n,天,视出血和贫血情况,直至贫血纠正,视贫血情况,停药撤血,妈富隆、达英,-35,、优思明、,血多配止血药,止血：口服避孕药止血2-3片/d7天酌情减量1片/dn天,19,特别提示,：,OC,治疗功血注意事项,血栓高危患者不用！,高龄,高血压、高血脂,吸烟,个人血栓史及家族史,任何血栓倾向,高效孕激素,炔诺酮,左炔诺孕酮,刮宫,特别提示：OC治疗功血注意事项血栓高危患者不用！高效孕激素,20,以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检,：,病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者,40,岁以上异常出血者,患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵）,长期无排卵、子宫内膜增厚者,长期三苯氧胺治疗,子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者,以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检：病程超过半年者或子宫内膜提,21,无排卵功血的处理：,止血,药物止血：,孕激素内膜脱落法,雌激素,“,内膜修复,”,法,内膜,“,萎缩,”,法（,OC,）,手术,“,止血,”,：,刮宫,其他：,辅助止血及纠正贫血,不是首选,主要目的是排除器质性病因,无排卵功血的处理：止血药物止血：手术“止血”：其他：不是首选,22,止血后治疗,调整周期,周期性孕激素撤退,口服避孕药,促排卵,（有生育要求）,止血后治疗调整周期,23,调整周期：孕激素周期治疗,孕激素,28,天,10-14,天,规律性出血，保护子宫内膜,停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因,过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经,地屈孕酮,10-20mg/d10,天,调整周期：孕激素周期治疗孕激素,24,有排卵型功血,经间出血,黄体期出血,黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,子宫内膜分泌不良,治疗：黄体期用孕激素,有排卵型功血经间出血黄体期出血治疗：黄体期用孕激素,25,有排卵型功血,经间出血,黄体期出血,黄体发育良好，但萎缩过程延长,子宫内膜不规则脱落,治疗：黄体期用孕激素,（地屈孕酮,10-20mg/d10,天,）,有排卵型功血经间出血黄体期出血治疗：黄体期用孕激素（地屈孕,26,有排卵型功血,经间出血,黄体期出血,黄体发育良好，但萎缩过程延长,子宫内膜不规则脱落,治疗：卵泡期小量雌激素,有排卵型功血经间出血黄体期出血治疗：卵泡期小量雌激素,27,有排卵型功血,经间出血,围排卵期出血,排卵前血中雌激素水平波动,治疗：,1.,卵泡期小量雌激素（,5-7,天）；,2.,口服避孕药；,3.,对症治疗,有排卵型功血经间出血围排卵期出血治疗：1.卵泡期小量雌激素,28,AUB,病因诊断流程,月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经,规范查体，经阴道或直肠盆腔检查,排除阴道、子宫颈出血,TSH,，性激素,6,项，,BBT,AUB-O,或,LPD,使用,IUD,、性激素史,AUB-I,血常规,盆腔超声检查,有个人或家族出血倾向史,血液科会诊,AUB-C,子宫内膜癌高危因素,子宫结构异常,活检，宫腔镜,AUB-M,宫腔镜，腹腔镜，,CA125,AUB-P,、,AUB-A,、,AUB-L,AUB-E,、,AUB-N,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,AUB病因诊断流程 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经,29,病历分享,异常子宫出血指南解读及病例分享22课件,30,患者夏某、女、,21,岁、未婚 学生、苏州本地人；因“近两年,月经,偏,多,，加重三个月”于201,5,年,2,月中旬就诊我院门诊,。,患者,既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期,24-30,天，经期,7-10,天，无痛经,病史,患者夏某、女、21岁、未婚 学生、苏州本地人；因“,检查,外阴：血污、未产式,肛查,宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛,附件：双附件未及包块,妇科检查,辅助检查,B超：未见明显异常,实验室检查：血常规正常,检查妇科检查辅助检查B超：未见明显异常,处理,月经第五天 口服 达因-35 1#qd,处理月经第五天 口服 达因-35 1#qd,病史采集,患者末次月经,2019,年,5,月,3,日，月经量明显增多伴有血块，有头晕乏力,否认性生活,患者二月份应用达因,-35,口服治疗一个月，治疗过程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个月未继续周期治疗。,病史采集患者末次月经2019年5月3日，月经量明显增多伴有血,B 超（,5,月,9,日）：,子宫,57*36*42mm,，内膜厚,6mm,血RT,（,2019-05-09,）,:,Hb,89g/L,、WBC,5.29*109/L,、PLT 2,47*109/L,、HCT,30.1%;,实验室检查,实验室检查,处理,达因,-35 2#qd,口服,处理达因-35 2#qd口服,病情变化,患者口服达因,-35 2#qd,效果仍不明显，出血量不见减少，五天后再次外院就诊,复查血常规：,Hb72g/l,收住院治疗,病情变化患者口服达因-35 2#qd效果仍不明显，出血量不,住院处理,患者提供的出院记录及病人主诉：,住院期间给予止血、纠正贫血及继续口服达因,-35,治疗,达因,-35 3#q8h,口服治疗,住院处理患者提供的出院记录及病人主诉：,患者住院,3,天血止出院，并嘱患者继续口服达因,-35 3#q8h,结局,患者住院3天血止出院，并嘱患者继续口服达因-35,该患者于,5,月,25,日出现胸闷就诊我院,门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住院治疗,该患者于5月25日出现胸闷就诊我院,实验室检查,血常规：,WBC4.08*109/l Hb82g/l HCT28%PLT341*109/L,性激素检查：,E2,小于,10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH,小于,0.05miu/ml,血凝：,PT11.6,秒,APTT42.3,秒,TT21.5,秒,Fbg1.796g/l,生化检查正常,心电图正常,B,超：子宫,56*39*46,内膜厚,9mm,实验室检查血常规：WBC4.08*109/l Hb82g/l,处理,1.,停止口服达因,-35,治疗,2.,给予妇康片,5mgq8h,口服，并逐渐减量,处理1.停止口服达因-35治疗,随访,五天后出院。随访,3,个月,:,患者现月经正常，垂体功能已恢复,随访 五天后出院。随访3个月:患者现月经正常，垂体功能已,性激素检查：,E2,小于,10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH,小于,0.05miu/ml,血凝：,PT11.6,秒,APTT42.3,秒,TT21.5,秒,Fbg1.796g/l,分析,性激素检查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml,分析,达因-35 3#q8h治疗是否合