单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/11/2019,#,1,2009,年,IDSA,念珠菌病处理临床实践指南要点解读,2,最大改动：如何合理使用棘白菌素类和广谱吡咯类抗真菌药,新指南主要包含,：,新近上市的抗真菌药,最近对念珠菌血症、其他侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的一些研究结果,高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的预防,侵袭性念珠菌病的经验治疗,3,IDSA,临床指南推荐分级,分级 定义,推荐强度,A,推荐使用或不使用的证据充足,B,推荐使用或不使用的证据中等,C,推荐使用或不使用的证据不足,依据可靠性,源于,1,个恰当的随机对照试验,源于,1,个设计良好的非随机化临床试验,;,队列 或 病例对照研究,(,应,1,个中心,);,多时间序列,;,非对照试验的戏剧性结果,源于权威专家的,临床经验,或描述性研,究,或专家委员会报道,4,流行病学,5,ARTEMIS China,（,2002,年）,764,株受试菌株构成,6,念珠菌属是侵袭性真菌感染,最常见,的病原真菌,白色念珠菌,-,最常见,轻者 皮肤黏膜感染,重者 器官侵袭性感染,病死率：,40%,7,念珠菌感染最常见的危险因素有,:,使用广谱抗菌药物,使用中心静脉导管,外周静脉高营养,ICU,患者接受肾脏替代治疗,粒细胞缺乏,植入人造装置,接受免疫抑制 剂治疗,(,包括糖皮质激素、,化疗药物和免疫调节剂,),8,棘白菌素类和广谱唑类药物的合理使用,更新要点,:,一,棘白菌素类：,（,-1,3-,葡聚糖合成酶抑制剂）,卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净,几乎没有毒性，是相当安全的药物,组胺介导的输注反应,适应症：,对其他治疗无效,或不能耐受的,9,新指南对氟康唑做首选是条件限制的,病情相对而言不太危重,近期未用过唑类药物,唑类药物之间交叉耐药非常严重,如光滑念珠菌，除非药敏敏感，否则不建议,二,10,念珠菌血症,经验性治疗,更新要点：三,无论有无,粒细胞缺乏,棘白菌素类作为首选,-,尤其中重度感染或,近期有唑类药物暴露史,11,绝大部分念珠菌体外试验对该类药物敏感，而且近期临床随机研究认为对于念珠菌血症，棘白菌素优于氟康唑，且与唑类药物无交叉耐药，仅对少数近平滑念珠菌耐药。,12,更新要点：四,强调拔除中心静脉导管,2004,版指南对粒细胞缺乏患者拔除静脉导管有争议,尸检发现感染源常位于胃肠道,新指南,-,强烈支持拔除导管,尤其是对,近平滑念珠菌,，,其导管相关性感染很常见。,13,首选,:,心内膜炎、慢性播散性念珠菌病、念珠菌眼内炎、食道念珠菌病、新生儿念珠菌病、孕妇感染（,FDA,妊娠,B,类）,两性霉素,B,脂质复合体,-,首选,:,中枢神经系统念珠菌病、念珠菌血症、骨关节念珠菌病,两性霉素,B,不再作为首选,肾毒性接近,50%,五,14,降阶梯疗法,（,step down therapy,）,中枢神经系统念珠菌病、心血管系统念珠菌病，在两性霉素,B,或棘白菌素起始治疗后，如果培养的念珠菌对氟康唑敏感，氟康唑可以作为降阶梯治疗的药物。,口服伏立康唑可作为克柔念珠菌、氟康唑耐药的念珠菌感染患者的降阶梯治疗。,六,15,在侵袭性念珠菌病高发的新生儿科病房，氟康唑作为的预防用药仅限于有高危因素（出生体重,1000g,七,16,念珠菌血症的患者必须,早期治疗。,血培养阳性,24h,内必须抗真菌治疗,随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性。,延期治疗会增加死亡率。,更新要点：八,17,2009,版指南,念珠菌血症的治疗,18,美国,254,例真菌血症菌种分布,48%,20%,11%,7%,2%,2%,19,抗真菌药的分类,多烯类抗生素类,两性霉素、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉,吡咯类,克霉唑、咪康唑、酮康唑,/,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶,5-,氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬,棘白菌素类（,-1,3-,葡聚糖合成酶抑制剂）,卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净,其它,环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特,20,抗真菌抗生素（,3,种）,卡泊芬净（,caspofungin),Cancidas,MK-0991,美国,2001,Merck&Co,酯肽,米卡芬净（,micafungin),Funguard,FK-436,日本,2002,藤泽药品,酯肽,阿尼芬净（,anidurafungin),Eraxis,LY-303366,美国,2006,Pfizer/Vicuron,酯肽,合成抗真菌药（,3,种）,伏立康唑（,voliconazole,）,VfendTM,UK-109496,美国,2002,Pfizer,三唑,磷氟康（,fosfluconazole,）,Prodif,UK-292663,日本,2003,Pfizer,三唑,泊沙康唑（,posaconazole),Noxafil,SCH56592,德国,2005 Schering-Plough,三唑,2000,年以后上市抗真菌药,21,念珠菌对常用抗真菌药的敏感性,菌种,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,氟胞嘧啶,两性霉素,B,棘白菌素类,白念珠菌,S,S,S,S,S,S,S,热带念珠菌,S,S,S,S,S,S,S,近平滑念珠菌,S,S,S,S,S,S,SR,光滑念珠菌,S-DDR,S-DDR,S-DDR,S-DDR,S,SI,S,克柔念珠菌,R,S-DDR,S,S,IR,SI,S,葡萄牙念珠菌,s,S,S,S,S,SR,S,I:,中介,R,：耐药,S,：敏感,S-DD,：剂量依赖性敏感,22,一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗,氟康唑,首日,800 mg(12 mg/kg),以后,400 mg(6 mg/kg)qd,棘白菌素类,卡泊芬净 首日,70 mg,以后,50 mg qd;,米卡芬净 每日,100 mg;,阿尼芬净 首日,200 mg,以后,100 mg)qd,(A2-),念珠菌血症治疗,23,重度和重症患者,或最近使用过吡咯类,的患者,推荐使用棘白菌素类,(A2),分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗,(A-),光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类,(B-),。除非 药敏试验敏感,否则不建议,改为氟康唑或伏立康唑,(B-),24,伏立康唑,治疗念珠菌血症,(A-),但与,氟康唑相比并无优势。,强烈建议,非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管,(A-),。,25,二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗,建议使用,棘白菌素类,卡泊芬净 首日,70 mg,以后,50 mg;,米卡芬净 每日,100mg,阿尼芬净 首日,200 mg,以后,100 mg,两性霉素,B,含脂制剂,每日,3,5 mg/kg,(A2),。,念珠菌血症治疗,26,近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素,B,脂质复合体作为初始治疗,(B-),克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素,B,脂质复合体或伏立康唑,(B-),建议拔除静脉置管,(B2),。,27,呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染,-,不需要抗真菌治疗,(A-),28,对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。,推荐在肝,(A-),、胰腺,(B-),和小肠移植,(B-),术后预防性选用氟康唑或脂质体两性霉素,B,，至少治疗,7,14,天。,念珠菌病预防性用药,29,真菌的相关知识,30,31,Trichophyton,发癣菌,Microsporum,小孢子菌,Epidermophyton,表皮癣菌,Aspergillus,曲菌,Zygomytes,结合菌,Fusarium,镰刀菌,Histoplasma,组织胞浆菌,Blastomycas,芽生菌,Sporothrix,孢子丝菌,Coccidioides,球孢子菌,Cryptococcus,隐球菌,Trichospore,毛孢子菌,Candida,念珠菌,Dermatophyte,皮肤癣菌,Mold,霉菌,Dimorphic fung,双相真菌,Yeast,酵母菌,FUNGI,真菌分类,32,2008,年,IDSA,曲霉病临床实用指南,要点解读,33,黑曲霉,青霉,34,协和医院,67,株曲霉的种类,35,侵袭性曲霉病,最常见依次为：,烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,土曲霉通常对,AMB,耐药,分为：侵袭性，慢性，腐生性，过敏性,易发展为预后极差的致死性肺炎,36,中性粒细胞缺乏,HIV,感染,遗传性免疫缺陷,造血干细胞移植（,HSCT,）,肺移植,高危人群,37,伏立康唑,初始治疗的存活率和有效率明显优于,两性霉素脱氧胆酸盐,(D-AMB),备选药物：两性霉素脂质体,L-AMB,FAD,批准的补救治疗：,LFABs,伊曲康唑，卡泊芬净,伊曲康唑生物利用度不稳定且有毒性,高危患者预防用药：,泊沙康唑,侵袭性曲霉病抗真菌疗程最短,6-12,周,过敏性曲霉病可能同时接受抗组胺药，需评价药物相互作用，如,Q-T,间期延长,38,谢谢！,