单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,骨科麻醉的细节问题,骨科麻醉的细节问题,警惕“神化”神经阻滞,“屋漏”的止血带和,“连夜雨”的骨水泥,神经阻滞的入路和选择性神经阻滞,脊柱外科与失明,警惕“神化”神经阻滞,骨科麻醉的细节问题课件,“坑”一，有很多合并症的老年患者下肢骨折，能不能用单纯的神经阻滞来解决手术的问题？,警惕“神化”神经阻滞,“坑”一，有很多合并症的老年患者下肢骨折，能不能用单纯的神经,病例：女，,85,岁，既往“高血压，冠心病，,COPD,”，股骨粗隆间骨折拟行内固定手术。,全麻？椎管内？神经阻滞（腰丛,+,坐骨神经,/,骶丛,/,胸椎旁）？,血流动力学影响小，恢复快，减少去,ICU,病例：女，85岁，既往“高血压，冠心病，COPD”，股骨粗隆,骨科麻醉的细节问题课件,“自然选择学说”,“自然选择学说”,操作：骨折的患者（特别是下肢近端骨折），摆出一个较好的麻醉体位（侧卧）近乎不“人道”。（这时疼痛的心肌耗氧量不能视而不见吧）,效果：核心问题,“如果因为麻醉效果的问题而改换了麻醉方式，并且造成了不良预后，主麻医生是不是该承担一定责任呢？”,术中管理：,操作：骨折的患者（特别是下肢近端骨折），摆出一个较好的麻醉体,入室：髂筋膜阻滞,麻醉选择：椎管内麻醉（小剂量腰麻策略，,6-8mg Ropicaine),我们的做法,入室：髂筋膜阻滞我们的做法,扬帆计划,接诊,手术,康复,髂筋膜阻滞,扬帆计划接诊手术康复髂筋膜阻滞,“坑”二，特殊体位与神经阻滞,俯卧位,/,沙滩椅体位的手术单纯神经神经阻滞可以吗？,警惕“神化”神经阻滞,“坑”二，特殊体位与神经阻滞警惕“神化”神经阻滞,病例：男性，,22,岁，跟腱断裂拟行修补术。,椎管内？神经阻滞？,椎管内麻醉,+,坐骨神经阻滞（单次或置管）,病例：男性，22岁，跟腱断裂拟行修补术。,沙滩椅体位：肩袖修补术，肱骨近端骨折，锁骨骨折,手术时患者的头部覆盖无菌单，气道不在麻醉医生管控下，,一旦神经阻滞效果不佳,，辅助药物的使用会非常危险。,气管内插管,+,肌间沟阻滞（务必小容量，低浓度）,沙滩椅体位：肩袖修补术，肱骨近端骨折，锁骨骨折,围术期管理,麻醉操作,麻醉医生,匠人,麻醉医生匠人,止血带：,驱血：血容量增加，前负荷增加,充气：有可能造成后负荷增加,放气：血液再分布，中心容量,外周，前负荷急剧下降，缺血期的酸性代谢产物进入循环,“屋漏”的止血带,/“,连夜雨”的骨水泥,止血带：“屋漏”的止血带/“连夜雨”的骨水泥,骨水泥：甲基丙烯酸甲酯（,MMA,）,单体,+,催化剂,聚合体,骨水泥植入综合征：低血压，支气管痉挛，低氧，甚至心跳骤停,骨水泥关节成型时髓内压力（,680mmHg),髓腔内静息压力（,100mmHg),因此扩髓时脂肪颗粒，骨碎屑和骨水泥单体会进入循环,机械阻塞,/,免疫反应,骨水泥：甲基丙烯酸甲酯（MMA）,全膝关节置换术,止血带,+,骨水泥,止血带+骨水泥,骨科麻醉的细节问题课件,骨科麻醉的细节问题课件,如果术前存在心肺功能不全，先心病等高危因素，那么在“微栓”的频发阶段，也就是松放止血带后的,5-10min,，应加强监测并积极处理,全膝关节置换围术期建议,如果术前存在心肺功能不全，先心病等高危因素，那么在“微栓”的,TKA,术中何时松放止血带？,缝合前,缝合完毕后,彻底的包扎完毕,TKA术中何时松放止血带？,平面内技术,/,平面外技术,神经阻滞的入路和选择性神经阻滞,（部分内容截取自我科林惠华医生，朱丰医生讲课）,神经阻滞的入路和选择性神经阻滞（部分内容截取自我科林惠华医,ASM,MSM,ASMMSM,横突形状：,C6,以上横突是,U,型,/C6,以下不分前后结节,前斜角肌的横断面：,C5C7,逐渐增大,椎动脉：,C6,以下可以见到椎动脉,个人推荐,C7,水平阻滞（膈神经阻滞概率低）,肌间沟（穿刺水平）,横突形状：C6以上横突是U型/C6以下不分前后结节肌间沟（穿,双侧臂丛：术后长时间生活难以自理,小手术：长时间的运动阻滞,肌间沟阻滞：肺功能障碍，留院观察,连续神经阻滞镇痛：低浓度局麻药仍出现运动阻滞,我们是否遇到这样的情况,双侧臂丛：术后长时间生活难以自理我们是否遇到这样的情况,选择性神经阻滞,前臂正中神经,肘部桡神经,选择性神经阻滞前臂正中神经肘部桡神经,骨科麻醉的细节问题课件,桡神经：肘,/,上臂远端,尺神经：前臂中段,正中神经：前臂中段,超声引导的上肢远端阻滞的最佳部位,桡神经：肘/上臂远端超声引导的上肢远端阻滞的最佳部位,缺血性视神经病变（,ischemicoptic neuropathy,，,ION,）,视网膜中央动脉阻塞（,central retinal artery occlusion,，,CRAO,）,皮质盲,脊柱外科与失明,缺血性视神经病变（ischemicoptic neuropa,手术因素,俯卧位眼压和头部静脉压升高使眼灌注压降低,大量出血导致的低血压,麻醉因素,控制性降压（可能）,容量过多：重力作用使体液积聚在视神经周围，使静脉受压，导致眼灌注压降低,患者因素,年龄：,50,岁（视神经纤维数目减少）,男性,女性：雌激素对视神经的保护作用？,合并症：,HTN,，,DM,（小血管病变）,缺血性视神经病变,手术因素缺血性视神经病变,马蹄形头架：环状压迫，血供、回流均受阻，眼灌注压降低,栓子：自身疾病,+,空气,视网膜中央动脉堵塞,Mayfield,头架,马蹄形头架,马蹄形头架：环状压迫，血供、回流均受阻，眼灌注压降低视网膜中,和,ION,原因类似，只不过缺血一个在外周，一个在中枢，都是低灌注所致，眼科可做鉴别诊断。,皮质盲,和ION原因类似，只不过缺血一个在外周，一个在中枢，都是低灌,缩短手术时间（分次手术）,Mayfield,头架（有创）,头部平行或高于心脏,避免长时间低血压,加强容量管理，避免单一的晶体液以及低血红蛋白,定期检查眼部，避免体位改变时受压（特别是呛咳！当然这也是不该出现的！比较低级的麻醉管理失误！）,高危患者的预防,缩短手术时间（分次手术）高危患者的预防,还有,还有,还有还有,“你不重视的细节，患方律师都会一一帮你重视起来,”,骨科麻醉的细节问题课件,Some of us get dipped in flat,some in satin,some in gloss.But every once in a while you find someone whos iridescent,and when you do,nothing will ever compare.,有些人浅薄，有些人金玉其外，而败絮其中。可总有一天你会遇到一个如彩虹般绚丽的人，从此以后，其他人就不过是匆匆浮云。,Some of us get dipped in flat,