心脏瓣膜替换术后临床随访要点,浙江大学医学院附属第一医院,心胸外科 徐鹤云,概 述,阜外医院,1990年以前手术死亡率：11.1%；,1990年以后手术死亡率：2.18%,作者所在心脏中心,1990年以前手术死亡率：?,1990年以后手术死亡率：?,1990年以前手术死亡率：11.1%,1990年以后手术死亡率：2.18%,阜外医院7753例换瓣病人随访结果,5年,10年,15年,总生存率,96.34%,92.48%,87.97%,免于瓣膜相关死亡生存率,97.21%,94.50%,90.80%,一个严峻的现实：,大局部病人死于术后！,心功能不全,心律失常,栓塞与出血,瓣膜失功,瓣周漏,感染性心内膜炎,术后随访？治疗？,机 械 瓣-终生抗凝,生物瓣短期抗凝瓣膜完好率,5年,10年,15年,88.45%,79.64%,40.03%,INR=PTR,ISI,INR International Normalized Ratio,PTR=,病人,PT/,正常对照,PT,ISI International Sensitivty Index,监测指标,1954年美国心脏病协会将口服华法令抗凝治疗标准定为凝血酶原时间为正常的2.0-2.5倍，即,1982,年,Hull,等人发现,PTR,为1.5-2.0时能起到相同疗效而出血并发症大大减少,1984年美国胸科医师学会和心肺血液研究所将机械瓣换瓣术后,PTR,定为1.5-2.0倍,历 史,1982,年,WHO,建议采用国际敏感指数,ISI,校正,PTR,所得结果称为,INR(International normalized ratio)INR=PTR,ISI,1990年英国血液病协会推荐,INR 3.04.5,1996,年法国报道欧洲多中心临床实验：低强度：,INR 2.03.0,高强度：,INR 3.04.5,1992,年美国胸内科医师协会推荐,INR 2.53.5,2001,年美国国家指南：,INR 2.53.5,但,AVR,或双叶瓣推荐：,INR 2.03.0,抗凝强度,抗凝强度,2000年日本,Uetsuka,INR 1.5,2002,年日本,Mori,报道按美国标准,INR 2.53.5,出血明显增多,2000年台湾,chenhsu,报道：,INR 1.9,时仍有出血，强调低强度抗凝,2003,年阜外医院推荐,INR 1.82.5,作者所在心脏中心,INR：1.82.2,自,1998,年开始使用,INR,协同作用抑制肠道菌群、抗血小板药物、置换血浆蛋白、抑制肝脏药酶,右旋糖酐 阿司匹林 保泰松 消炎痛 潘生丁 灭滴灵 红霉素 奎尼丁,拮抗作用诱导肝药酶、增加凝血活性,Vit K类 口服避孕药 巴比妥类 安体舒通 利福平,中药,当归 丹参 三七,影响抗凝的药物,抗凝不当的后果一,瓣膜栓塞,脑栓塞,肠系膜栓塞,下肢血管栓塞,瓣膜血栓形成与栓塞,早期：1%3%病人-年,最近：0.28%病人-年,原因：瓣膜设计的改进,男，45岁。因“风心双瓣病变，B型预激综合症于2002年3月12日行射频消融，3月17日行DVR，置入Carbomedics双叶瓣(A23,M29),术后心功能恢复良好,服wafarin抗凝治疗，INR维持在23之间。2003年2月15日，两下肺感染，2月19日心超检查：未发现人工瓣膜有何异常。3月5日，心衰突然加剧，伴尿少、下肢浮肿,心超检查：二尖瓣开放受限，二尖瓣舒张期流速3.2m/s，3月7日心超检查二尖瓣活动度差，二尖瓣舒张期流速4.05m/s，急诊手术。随访五年恢复良好。,轻者可无病症,重者表现为急性心衰或猝死,主要依据超声心动图及荧光电影摄影,以食道超声TEE为金标准：,可观察瓣叶活动度,瓣口大小,跨瓣压差,流速,荧光电影摄影,观察瓣叶的开放角度,对在X光下不显影的瓣膜不适合,可采用数字化荧光电影摄影以增加瓣膜的“可视度,诊 断,溶栓治疗：,文献报道链激酶优于尿激酶,溶栓治疗的远期疗效在80%以上,并发症为栓塞及出血，发生率在1020%,死亡率在10%左右。,手术治疗：以下情况下可考虑手术：,1、栓子大于5mm，或者有活动性栓子,2、血管翳形成,3、屡次溶栓治疗无效,4、有全身栓塞史,治 疗,抗凝不当的后果二,皮下出血,牙龈出血,月经过多,脑出血,消化道出血,血尿,抗凝过度的处理：,轻症：临床观察、华法林减量,重症INR 4.5或引起出血：,Vit K20mg-30mg ivgtt,测INR至正常,特殊问题,育龄妇女的抗凝治疗,华法林可以导致胎儿神经发育畸形和出血。一般早孕6周以内使用华法林对胎儿影响比较小，612周禁忌应用华法林，如必须抗凝，应改为肝素或者低分子肝素，12周以后可以使用华法林。华法林可以透过胎盘屏障，引起胎儿的骨骼发育缓慢,妊娠全程都用华法林，足月用普通肝素,胚胎病发病风险6%，瓣膜血栓形成最低,孕,6,周12周、,足月用普通肝素,胚胎病发病风险很小，瓣膜血栓形成升高,妊娠全程用普通肝素,胚胎病发病风险很小，瓣膜血栓形成升高,方 案,有证据说明华法林用于乳母并不会引起母乳喂养的婴儿的抗凝效应,关于母乳喂养,瓣膜设计的改进,新抗凝药物的创造,检测手段的改进,展 望,瓣膜血栓形成与栓塞,卡瓣,机械瓣故障,生物瓣钙化撕裂,瓣膜失功,技术原因,病人原因,术后,SBE,发生率：1%,瓣 周 漏,感染性心内膜炎,细菌性,真菌性,手术成功,万里长征走完了第一步,谢 谢！,