单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,燕赵辩论cto保守治疗更有益,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第1页,Courage,研究,-,血运重建术和药品强化治疗临床转归评价研究,OAT,研究,-,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）并未改变患者死亡率。,这两个研究提醒大家医学含有些人文科学广泛属性，在临床决议时应该回归理性。开通全部冠脉闭塞病变美好期待和现实之间差距甚大，难以填补。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第2页,oat,研究,年，,hochman,等在,新英格兰医学杂志,发表,oat,研究共纳入,2166,例,ami,后,3-28,天患者。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第3页,研究主要终点为死亡、再次心肌梗死、纽约心脏学会,(nyha),心功效,级。随访,4,年结果显示，介入组和药品组累积主要终点事件发生率分别为,17.2,和,15.6,，两组无显著差异。两组再次心肌梗死发生率分别为,7.0,和,5.3,(,p,=0.13),其中非致命性心肌梗死发生率分别为,6.9,和,5.0,(,p,=0.08),。两组,nyha,心功效,级,(4.4,对,4.5,),和死亡,(9.1,对,9.4,),情况相近。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第4页,hochman,等认为，早期再灌注可提升,st,段抬高型心肌梗死患者生存率，但已失去再灌注机会病情稳定患者若接收,pci,开通闭塞,ira,不但无获益，反而有非致命性再发心肌梗死增多趋势。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第5页,随即公布,0atepn,结果再次得出了阴性结论，即与药品治疗组相比，,pci,组并未使心肌梗死后恶性室性心律失常危险性降低。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第6页,年由,nhlbi,资助,tosca-2,研究是,oat,血管造影分支研究。它目标是探讨以支架为基础治疗方案对晚期再灌注长久血管开通效应。,然而，,pci,组,ira,高开通率并未改进患者,lvef,，与基线值相比，两组患者,lvef,提升程度相同。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第7页,有学者认为，,CTO,有以下临床情况含有干预指征（符合以下任意两条）：造成患者出现心绞痛、呼吸困难、疲劳等症状；,CTO,远端有足够存活心肌；远端血管条件充分（直径,2.5 mm,，可见长度,3040 mm,）。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第8页,这么观点怎样解读,?,远端不但要有存活心肌，而且还要足够！不过没有几个医疗中心在开通,CTO,之前进行存活心肌检测，更少有医疗中心能够测定多少存活心肌才算足够！,这直接关系到开通,CTO,后心肌功效不能恢复，即使有恢复但依然不足以改进症状，这种情况下咱们应该怎么办？,咱们不停有更有效药品问世，来唤醒冬眠或顿抑心肌。,侧枝循环是确保梗塞区域功效异常心肌保留并可能被唤醒前提。咱们拥有能够促进侧枝形成和发育方法，比如体外反搏技术。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第9页,所以对于,CTO,，药品等其它非,PCI,技术和办法是最基础选择。而且能够重复、长久应用。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第10页,体外反搏治疗后血管造影图,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第11页,体外反搏治疗后血管造影图,（动物试验）,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第12页,临床上有相当多,CTO,是不需要、甚至不应开通。详细有,4,种情况：,不需要开通，如小血管或血管远段,CTO,，影响面积小、仅引发轻度甚至不引发心肌缺血；技术上不可行，如很小血管远段,CTO,；开通对患者无益，如,CTO,仅引发轻度或不引发心肌缺血、无事件风险；开通甚至对患者有害，,如操作增加血管毁损风险，甚至造成穿孔或亚急性心脏填塞。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第13页,指出应该被开通,CTO,病变为：造成心肌缺血（严重、大面积、不论有没有临床症状）；造成冬眠心肌，继而引发心室功效不全甚至心衰；发生于大血管、血管近段及最主要功效血管如,LM,、,LAD,。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第14页,从卫生经济学角度来看，开通疗效并不确切,CTO,病变需要花费众多医疗资源。费时费劲费钱，给患者造成巨大经济和心理负担。给社会资源造成巨大浪费。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第15页,从手术风险来看，穿孔、出血、心包填塞、,X,线暴露时间长增加了对患者和医生照射。长时间照射还会增加血液病和正常血管动脉硬化过程。,CTO,病变支架植入后再狭窄高发生率当前还没有有效对策。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第16页,勇敢者游戏，不但是技术挑战，也是体力和耐力挑战，咱们知道当前对于,CTO,病变开通率依然偏低，而并发症却偏高。,问在这种情况下患者受益和风险比值怎样评定？开通,CTO,患者生活质量有改进了多少？能够必定当前这方面研究还不多！所以当前阶段还不应该强调一味地开通,CTO,病变。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第17页,是否需要开通,CTO,病变，一定是要遵照以下几个标准：,1,、只有一条血管堵塞，其它二支血管通常，且含有丰富侧支循环情况下，这时候能够考虑不进行,CTO,病变开通手术；,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第18页,2,、在侧支循环不丰富情况下，包含远端血管比较糟糕或者时间短还未形成,CTO,病变，又或者,CTO,病变侧支循环起源于另外一条血管，且该血管也存在一些病变，这个时候就必须要考虑进行开通手术，开通标准是先处理,CTO,病变，然后再去处理另外一条有病变血管。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第19页,3,、,CTO,病变行,PCI,术开通意义在于，能够改进左室功效、改进供血、提升心肌电稳定性，降低心梗后猝死发生率，最终改进长久预后，同时也为未来不可预测冠脉闭塞事件提供侧枝循环，而且提升患者应对再发缺血耐受性。,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第20页,开通,CTO,？,临床评定,病变评定,存活心肌评定：,CMR UCG,预后评定,-,含有先决条件、含有前提、含有标准！,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第21页,Innovations in imaging for chronic total occlusions:a glimpse into the future of angiographys blind-spot,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第22页,评价心肌灌注,评价心肌纤维化,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第23页,Date of download:,8/25/,Copyright The American College of Cardiologists.,All rights reserved.,From:Quantitative Tissue Characterization of Infarct Core and Border Zone in Patients With Ischemic Cardiomyopathy by Magnetic Resonance Is Associated With Future Cardiovascular Events,J Am Coll Cardiol.;55(24):2762-2768.doi:10.1016/j.jacc.01.052,Determining Tissue Heterogeneity(A)An area of late gadolinium enhancement(LGE)was identified(red)and was planimetered by a trained observer.The observer then planimetered a region of interest(ROI)in the remote,noninfarcted myocardium(blue).(B)The maximum signal intensity(SI)within the area of LGE was determined(LGE SI max=29).The maximum SI within the remote ROI region was determined(ROI SI max=5).The infarct core was defined as the zone with SI 50%of the maximal SI in the infarct(SI core=15 to 29),whereas the border was defined as the zone with an SI maximum SI in the remote ROI but 50%of maximal SI of the infarct(SI border=5 to 15,between the red lines;the value of 15 is included in the border zone).(C)The total scar is depicted in green.(D)The border zone is depicted in green.The area of the core and border zones was determined,and the tissue mass(g)was calculated by the following:area slice thickness 1.05.LMB=left main bronchus;RMB=right main bronchus.,Figure Legend:,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第24页,所以开通,CTO,需要综合考虑,开通,CTO,主要性有多大？：远端病变，小盘旋支、非优势右冠。不需要开通仅药品即可。,开通,CTO,成功率有多高？：钙化迂曲长段,合并糖尿病：开通后又能连续多久？,合并左心功效不全：心肌如不能复活，又岂能改进？,合并多支血管病变：左主干、前降支近端等等。能不能完全血运重建？,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第25页,ACC/AHA,更权威地强调了，存活心肌面积小、无心肌缺血症状、手术成功率小不主张行介入治疗。,这说明即使有存活心肌，也需要足够存活心肌。,还需要心肌缺血症状和有足够把握成功机会。,才能够进行,pci.,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第26页,所以,是否需要开通,CTO,不是技术之辩、而是人文之辩！,不是勇者游戏、而是智慧选择！,不是一味地开通、而是有选择开通！,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第27页,不是全部,CTO,病变都需要开通,不是全部,CTO,病变都能够开通,不是全部开通,CTO,都能改进心功效等等,不是全部,CTO,开通之前能够得到关于预后评定,开通,CTO,之前咱们需要药品治疗,开通,CTO,之后咱们依然需要药品治疗,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第28页,所以,当前，咱们得出这么结论含有合理性！,那就是,CTO,药品治疗更有益,燕赵辩论cto保守治疗更有益,第29页,