,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,10/15/2016,#,医院感染防,控临床研究的进展,医院感染防控在做什么,感控的本质：,医疗流行病学,+,行为改变,我国医院感染管理方法规定了感控人员需要做的10几项事情,感控工作,监测,监管,教育培训,干预,医院感染不仅感染患者，也威胁医务人员,SARS,MERS,结核,血源性病原体,麻疹、水痘、流感,多重耐药菌MRSA、鲍曼、铜绿、CRE等,临床科研始于感控Semmelweis 的故事1846年,Maternal Mortality due to Postpartum Infection,General Hospital,Vienna,Austria,1841-1850,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,1841,1842,1843,1844,1845,1846,1847,1848,1849,1850,Maternal Mortality(%),MDs,Midwives,严格洗手后病死率的变化,Semmelweis,Hand Hygiene Intervention,Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections,Adapted from:,Hosp Epidemiol Infect Control,2,nd,Edition,1999.,医院感染病原谱的新变化,美国耐药性威胁最高级别,艰难梭菌,CRE耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌,耐药的淋球菌,医院感染病原谱的新变化,我国主要的威胁,CRAb,耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌,CRPa,耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌,CRE,耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌,2021年CHINET耐药性监测数据,8769不动杆菌鲍曼占93%,CRAB 5327株,新进展：监测,1.,用简便、客观的指标进行检测,如呼吸机相关事件,VAE,替代呼吸机相关肺炎,VAP,VAC,呼吸机相关并发症,IVAC,感染有关的呼吸机相关并发症,Possible VAP,疑诊呼吸机相关肺炎,医院,床位数,病例数,四川大学华西医院,50,675,内江市第一医院,24,443,绵阳市中心医院,24,368,成都市第三医院,24,377,达州市中心医院,23,692,宜宾市第二医院,20,307,都江堰市人民医院,18,250,德阳市人民医院,18,422,川北医学院附属医院,18,304,成都医学院第一附属医院,16,176,成都军区总医院,15,150,宜宾市第一医院,14,228,南充市中心医院,14,378,江油市人民医院,12,346,巴中市中心医院,10,140,合计,300,5,256,2021年多中心前瞻性研究,VAC(n=94),非,VAC,(,n=542),P,值,年龄,meanSD,62.6517.38,63.6016.71,0.573,性别,男,/,女,(,男,%),60/34(63.8%),349/193(64.4%),0.805,入,ICU,时的,APACHE II,评分,meanSD,23.229.58,22.74,10.11,0.924,VAC,病例,vs,机械通气,2,天的非,VAC,病例,两组具有可比性,结果,有,VAC,患者机械通气时间、使用抗菌药物时间和在,ICU,住院时间显著更长,有,VAC,患者的死亡率更高,VAE,监测简便，能找出预后差的患者,由于缺乏微生物检验的支撑，疑诊,VAP,易漏诊,.,93%,的,SSI,发生在术后,3,个月内,2.手术部位感染 SSI监测多久适宜？,3.,手卫生依从性的监测,胸牌内安置有酒精蒸汽探测器,床头安有胸牌探测器，手消瓶安有记录器,基于电子设备的手卫生依从性观察,基于电子设备的手卫生依从性观察,防水腕带为探测器，并做提醒,房顶安有探测器,4.,环境消毒依从性的监测,美国约翰霍普金斯大学医院日常清洁中只有43%应该清洁的实际上清洁了，而出院后终末消毒有60%做好了清洁。通过教育、采取凝胶监测并反响结果，日常清洁率提高到51%8%增长,p=0.03、终末清洁率提高到了70%10%增长,p=0.06.,观察环境清洁消毒的依从性,新进展：干预措施,美国医保对某些可防医院感染CLABSI和CAUTI不付费,不付费并未实质性降低医院感染,VAP,Meta分析发现持续声门下吸引确能降低VAPRR=0.55、并减低ICU住院时间1.5天和机械通气1.1天。,Crit Care Med 2021;39:1985-91.,间断声门下吸引也能降低VAP？是14.8%vs 25.6%，P0.05,Am J Respir Crit Care Med 2021;182:910-917.,VAP,使用洗必泰进行口腔护理确能减少VAPRR=0.77，尤其是2%洗必泰。使用聚维酮碘进行口腔护理的效果不明,Lancet Infect Dis 2021.7-26提前发表,7项 RCTs 1650病人，用洗必泰制剂后VAP，RR,0.74;95%CI,0.560.96;p=0.02),Critical Care Medicine 2007;,35:595602,含洗必泰制剂口腔护理预防VAP,心脏手术者 VAP RR 0.56，95%CI,死亡率RR 0.88，,非心脏手术者 VAP RR 0.88，,死亡率(RR 1.13，95%CI 0.99-1.29).,通气时间和ICU住院时间也没有区别。,JAMA Intern Med.2021;174(5):751-761.,VAP,雾化吸入支气管扩张剂是VAP的独立危险因素,OR=1.9 P0.05 Crit Care Med 2021;39:725-30.,VAP和非VAP的肺炎的病原体类似，VAP患者感染病原体类型主要与根底疾病相关，而并非与插管相关,Am J Respir Crit Care Med 2021;182:1533-1539.,使用益生菌可预防VAP？可能。,RCT研究：使用鼠李糖乳杆菌可降低VAPn=146，19.7%vs 40%Am J Respir Crit Care Med 2021;182:1058-1064.,手术部位感染,SSI,庆大霉素海绵不能减少直结肠手术后SSI，反而增加SSI,N Engl J Med 2021;363:1038-49.,与使用聚维酮碘n=440相比，使用氯已定酒精做皮肤准备n=409能显著降低表浅切口感染4.2%vs.8.6%,P0.05)和深部切口感染(1%vs.3%,P=0.05)，但不能降低(4.4%vs.4.5%),N Engl J Med 2021;362:18-26.,对MRSA定植进行主动筛查(n=1251)，并鼻腔使用莫匹罗星和洗必泰擦浴去定植，能有效降低金葡菌导致的SSI3.4%vs.7.7%,P0.05,N Engl J Med 2021;362:9-17.,心肺手术,胸骨切口sternotomy：局部使用含庆大霉素海绵有争议 J Antimicrob Chemother 2021;66:693-701.,证据：,一项随机对照试验n=2000证明可将SSI从9%将至4.3%P1500)未能证实其效果,JAMA 2021;304:75562.,肺切除手术，在全身用药的根底上胸腔内使用抗菌药物可能减低SSI,证据：一项对照试验n=504，局部加用夫西地酸后SSI从6.4%将至1%(P0.05),Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:146.,多重耐药菌,对MRSA和VRE进行主动筛查和对定植者进行隔离不能有效控制MRSA和VRE的院内传播,N Engl J Med 2021;364:1407-18.,多重耐药鲍曼最主要的传播途径是手,过氧化氢蒸汽可去除环境中鲍曼,鲍曼不动杆菌可以在呼吸机、吸引管和水槽中存活长达5个月。,APIC Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii Transmission in Healthcare Settings,过氧化氢蒸汽消毒：魔术子弹？,能有效杀灭含芽孢在内的微生物,受外表的有机物污染情况影响,尚缺乏高质量的研究支撑其有效性和平安性,可能适用于终末消毒,对,ICU,患者进行,MRSA,、,VRE,和,ESBL,的主动筛查应非常慎重,2021年新英格兰医学杂志发表了关于主动筛查的两篇文章，结论相反,Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care,Huskins WC,et al.N Engl J Med 2021;364:1407-18.,Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections,Jain R,et al.N Engl J Med 2021;364:1419-30.,Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care,干预,对照,10,个,ICU,8,个,ICU,N=2132,N=1356,主动筛查：是,主动筛查：是，但不报告,有,MRSA,、,VRE,定植者：接触预防直到转出,ICU,其他病人：接触时戴手套,标准预防,MRSA或VRE感染或定植发生率,干预组vs对照组：每千风险病人日patient-days at risk40.4 vs 35.6 P=0.35.,Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant,Staphylococcus aureus,infections,在美国全国的退伍军人医院实施,MRSA bundle,对所有入院病人进行鼻拭子筛查MRSA,对MRSA感染或定植者进行接触隔离,手卫生,文化改变但凡与病人有接触的人都要承担感控的责任,入院时MRSA定植率13.63.7%,MRSA的传播在ICU中 17%，在非ICU科室中 21%,MRSA导致的医院感染在ICU中 62%从1.64例感染/每千病人日降至0.62，P0.01,MRSA导致的医院感染在非ICU中 53%从0.47例感染/每千病人日降至0.22，P0.01,同时VRE感染在ICU中100%，在非ICU中 70%,艰难梭菌感染在ICU中没有，在非ICU中 57%,两项大规模研究结果相反,Huskins 等研究主要有两点批评意见,使用培养的方法而非PCR来鉴定MRSA定植，报告时间长,对推荐的措施手卫生、隔离等依从性较低,Jain等研究由于VRE感染同时也有下降，因此可能不是MRSA筛查再起作用，而是其他措施如手卫生和隔离,通过数学模型也发现,Jain,等研究中主动筛查,+,接触隔离在,MRSA,中作用很小。,Gurieva T,et al.Clin Infect Dis 2021;54:1618-20.,主动筛查去定植与普遍去定植在预防ICU内感染的效果比较,干预措施：,主动筛查+隔离,主动筛查+隔离+针对性去定植,所有人去定植,评价标准：,ICU中MRSA临床别离率,ICU中MRSA所致败血症发生率,ICU中其他病原体败血症发生率,结果：,普遍去定植更能降低MRSA的临床别离和非MRSA所致的败血症,谢谢,