单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,患者入院评估,天津中医药大学第一附属医院 李辉,患者入院评估天津中医药大学第一附属医院 李辉,目的,为分析、判断和正确作出护理诊断,提供依据,。,目的 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。,评估内容,入院评估表,评估内容 入院评估表,病例,张某，男70岁；2011年12月10日入院，由轮椅推入病房，患者主诉周身乏力，双下肢水肿，尿中多泡沫，夜尿频，偶发小便失禁，大便干，有脑梗塞病史。入院时，作为责任护士应该如何正确评估？,病例 张某，男70岁；2011年12月10日入院，由轮,病例分析,患者潜在存在,皮肤问题,安全问题,病例分析患者潜在存在皮肤问题安全问题,皮肤评估,潜在褥疮评估表,皮肤评估潜在褥疮评估表,乏力,水肿,脑梗塞史,患者入院评估90192437课件,项目,评 分,4 3 2 1,责任护士,评分,身体状况,好,一般,差,极差,精神状态,清醒,淡漠,模糊,昏迷,活动情况,活动自如,扶助行走,能坐轮椅,卧床不起,运动性,运动自如,轻度受限,严重受限,运动障碍,大小便失禁,未发生,偶发生,小便失禁,二便失禁,合计,诺顿评估表,项目 评 分责,项目,评 分,4 3 2 1,责任护士,评分,身体状况,好,一般,差,极差,2,精神状态,清醒,淡漠,模糊,昏迷,4,活动情况,活动自如,扶助行走,能坐轮椅,卧床不起,2,运动性,运动自如,轻度受限,严重受限,运动障碍,3,大小便失禁,未发生,偶发生,小便失禁,二便失禁,3,合计,14,诺顿评估表,项目 评 分责,项目,评 分,责任护士,评分,4,3,2,1,体重,正常,略减轻,严重减轻,恶病质,年龄,80,白蛋白/Hb,(g/L),正常值范围,白蛋白35,Hb10-12,白蛋白30,Hb6-10,白蛋白20,Hb6,饮食,非素食,偶尔素食,素食,严格素食,口腔,红润,干燥,苔厚,溃疡,牙,健康,龋齿,部分或全部假牙,无牙或无假牙,摄食能力,独立进食,碎食,需喂食,需胃管,合计,营养评估表,项目 评 分责任护,项目,评 分,责任护士,评分,4,3,2,1,体重,正常,略减轻,严重减轻,恶病质,4,年龄,80,2,白蛋白/Hb,(g/L),正常值范围,白蛋白35,Hb10-12,白蛋白30,Hb6-10,白蛋白20,Hb6,3,饮食,非素食,偶尔素食,素食,严格素食,4,口腔,红润,干燥,苔厚,溃疡,2,牙,健康,龋齿,部分或全部假牙,无牙或无假牙,2,摄食能力,独立进食,碎食,需喂食,需胃管,4,合计,21,营养评估表,项目 评 分责任护,分数提示,：,25-28分,，提示患者不易患褥疮,19-25分,，提示较易患褥疮,18分,，提示极易患褥疮，需要进行连续性评估，每周评估一次,分数提示：,安全评估,坠床,/,跌倒危险因子评估表,安全评估坠床/跌倒危险因子评估表,总分：,7,分,总分：7分,患者总分,4,分，,(1)列为“,高危性伤害,/,跌倒,/,坠床,”；,(2)制定“,住院患者高危性伤害,/,跌倒,/,坠床护理措施,”；,(3),每周,评估一次，并修订相应的防护措施,;,(4)该表格随病案,归档,保存。,患者总分4分，,住院患者高危性伤害,/,跌倒,/,坠床护理措施,住院患者高危性伤害/跌倒/坠床护理措施,制定,护理,措施,制定护理措施,入院评估的,应用原则：,及时有效的记录；,真实、可靠、简明扼要；,文笔通畅，应用医学术语；,字迹清晰、无错别字、无涂改；,无漏项，无剪贴；,记录者签全名。,入院评估的应用原则：及时有效的记录；,皮肤的感知能力：对压力所致不舒适状况的反应能力,1分：由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应，当接受到疼痛刺激，个体无法作出呻吟、退缩或抓握的反应。,2分：对疼痛有反应，但只能用呻吟、躁动不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损1/2体表面积。,3分：对指令性言语有反应，但不能总是用语言表达不舒适、有12个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。,4分：对指令性言语有反应，无感觉受损。,皮肤的感知能力：对压力所致不舒适状况的反应能力1分：由于意,二、皮肤的潮湿程度：皮肤暴露与潮湿中程度,1,分：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被汗液、尿液等浸湿。,2,分：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。,3,分：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。,4,分：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,二、皮肤的潮湿程度：皮肤暴露与潮湿中程度,三、身体的活动能力：身体的活动程度,1分：被限制在床上。,2分：步行活动严重受限或不能步行活动，无法承受自身的体重，需协助才能坐进椅子。,3分：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。,4分：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次（在白天清醒期间）。,三、身体的活动能力：身体的活动程度1分：被限制在床上。,移动能力,：,改变和控制体位的能力,1分：完全不能移动，在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。,2分：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。,3分：尽管只是轻微改变身体或四肢的位置，但可经常移动且独立进行。,4分：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。,移动能力：改变和控制体位的能力1分：完全不能移动，在没有人,压力伤分期,期：（Stage 1）皮肤完整，出现以指压不会变白的红斑印。,期：（Stage 2）表皮或真皮部分损失，尚未穿透真皮层，伤口底部呈潮湿红润状，疼痛，无坏死组织，出现表层的破皮，水泡或有小浅坑。,期伤口：（Stage 3）表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深凹洞，伤口基底无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。可能有坏死组织、死腔、渗出液或感染。,期：（Stage 4）广泛的破坏，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨头，可能有坏死组织、潜行深度、瘘管、渗出液或感染。伤口底部不痛。,不能分期：伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清楚伤口处在第几期,压力伤分期 期：（Stage 1）皮肤完整，出现以指压,