单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第七章,脊柱关节炎,内科学（第,9,版）,概述,脊柱关节炎（,spondyloarthritis,，,SpA,）,过去曾称血清阴性脊柱关节病（,seronegative spondyloarthropathy,），是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。,SpA,分为,6,个类型：,强直性脊柱炎（,ankylosing spondylitis,，,AS,）,反应性关节炎（,reactive arthritis,，,ReA,）,银屑病关节炎（,psoriatic arthritis,，,PsA,）,炎性肠病性关节炎（,inflammatory bowel disease arthritis,，,IBDA,）,幼年脊柱关节炎（,juvenile-onset spondyloarthritis,）,未分化脊柱关节炎（,undifferentiated spondylarthritis,，,USpA,）,第一节 强直性脊柱炎,第二节 脊柱关节炎,重点难点,熟悉,了解,掌握,脊柱关节炎,的临床表现、治疗和诊断,脊柱关节炎的辅助检查,脊柱关节炎的病因、发病机制,（一）强直性脊柱炎的定义,（二）强直性脊柱炎的流行病学,（三）强直性脊柱炎的病因和发病机制,（四）强直性脊柱炎的病理,（五）强直性脊柱炎的临床表现,（六）强直性脊柱炎的辅助检查,（七）强直性脊柱炎的诊断和鉴别诊断,（八）强直性脊柱炎的治疗,内科学（第,9,版）,一、强直性脊柱炎,强直性脊柱炎（,ankylosing spondylitis,，,AS,）,是,SpA,常见的临床类型，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱强直和畸形。,内科学（第,9,版）,（一）强直性脊柱炎的定义,AS,与,HLA-B27,高度相关：,AS,患者,HLA-B27,阳性,率约为,90%,，,而亚洲普通人群,HLA-B27,阳性率仅,4,8,左右。,家族聚集患病现象较常见,。,（二）强直性脊柱炎的流行病学,内科学（第,9,版）,（三）强直性脊柱炎的病因和发病机制,1.,遗传,MHC,区易感基因,：,HLA-B27,等,非,MHC,区,易感基因：,48,个基因,2.,环境,感染,：泌尿生殖道、肠道感染等,内科学（第,9,版）,（四）强直性脊柱炎的病理,1.,附着点炎,为本病基本病变,，是指,肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化,。,2.,骶髂关节炎,本病最早累及的部位,，,病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。,3.,葡萄膜炎和虹膜炎,4.,主动脉根炎和心肌及传导系统病变,：较少见,内科学（第,9,版）,（五）强直性脊柱炎的临床表现,症状,关节表现：,炎性腰背痛,附着点炎,外周关节炎,多器官、多组织受累，常见的关节外表现：,葡萄膜炎或虹膜炎,心脏瓣膜病、心传导系统异常,肾功能异常,体征,骶髂关节压痛,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限,胸廓活动度减低,枕墙距,0,内科学（第,9,版）,（六）强直性脊柱炎的辅助检查,1.,实验室检查,HLA-B27,阳性、,RF,阴性，活动期血沉和,C,反应蛋白升高,2.,影像学检查,X,线检查,：,骨盆正位像，,观察骶髂关节,的病变,。,全脊柱,X,线：腰椎最早受累，观察有无韧带钙化、脊柱有无“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等。,骶髂关节病变根据,X,线影像学表现分为,5,级：,0,级：正常；,1,级：疑似改变；,2,级：轻微异常,局部小区域出现侵蚀或硬化，关节间隙宽度无改变；,3,级：明显异常,中度或晚期骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬化征象、增宽、狭窄或部分关节强直；,4,级：严重异常,完全性关节强直。,影像学骶髂关节炎证据为阳性是指：,双侧分级至少为,2,级，或者单侧分级至少为,3,级,。,MRI,检查：,骶髂关节和脊柱的,MRI,有利于早期诊断,内科学（第,9,版）,（七）强直性脊柱炎的诊断和鉴别诊断,诊断,常用,1984,年修订的纽约标准：,（,1,）,临床标准：,腰痛、晨僵,3,个月以上，活动改善，休息无改善；,腰椎额状面和矢状面活动受限；,胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。,（,2,）,放射学标准,（,骶髂关节炎分级同纽约标准,）,：,双侧级或单侧级骶髂关节炎。,（,3,）,诊断：肯定,AS,：符合放射学标准和,1,项,（,及以上,）,临床标准者；可能,AS,：符合,3,项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。,鉴别诊断,外伤,骨折,骨质疏松,椎间盘病或腰肌劳损,类风湿性关节炎,骨关节炎,内科学（第,9,版）,（八）强直性脊柱炎的治疗,治疗目标：达到临床缓解或低活动状态,治疗原则：,多学科联合治疗,缓解临床症状,，,提高生活质量,兼顾药物和非药物治疗,内科学（第,9,版）,（八）强直性脊柱炎的治疗,一般治疗：,患教活动,物理治疗：锻炼和运动,避免过度负重和剧烈运动,内科学（第,9,版）,（八）强直性脊柱炎的治疗,一线建议用药,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,抗,TNF,拮抗剂,其他治疗：,控制疾病抗风湿药（,DMARDs,）：出现外周关节炎受累时使用,糖皮质激素：对葡萄膜炎和肌肉关节炎症可考虑局部用药,外科手术：全髋关节置换术、脊柱矫形术,（一）脊柱关节炎的分类和诊断,（二）脊柱关节炎的治疗,内科学（第,9,版）,二、脊柱关节炎,内科学（第,9,版）,（一）脊柱关节炎的分类和诊断,中轴型,SpA,ASAS,分类标准,符合以下条件可诊断为,中轴型脊柱关节炎：,对于腰背痛至少持续,3,个月，发病年龄小于,45,岁的患者，加上以下任何一条,影像学,骶髂关节炎,+,至少有,1,项,SpA,的临床特征,HLA-B27,阳性,+,至少有,2,项,其他的,SpA,临床特征,或者,内科学（第,9,版）,（一）脊柱关节炎的分类和诊断,中轴型,SpA,SpA,临床特征包括：,炎性腰背痛,关节炎,附着点炎,前葡萄膜炎,指（趾）炎,银屑病,克罗恩病或溃疡性结肠炎,对,NSAIDs,药物反应良好,有,SpA,家族史,HLA-B27,阳性,C,反应蛋白升高,影像学提示,骶髂关节炎,包括：,X,线可见的骶髂关节炎，符合,1984,年修订的纽约标准双侧,2,4,级病变，单侧,3,4,级病变,；,MRI,提示的活动性（急性）骶髂关节炎，即明确的骨髓水肿及骨炎。,下述,5,项中满足,4,项者即可诊断为,炎性腰背痛：,腰背痛发生于,40,岁以前；隐匿性发作；运动后可改善；休息后无缓解；夜间痛，起床后可缓解。,内科学（第,9,版）,（一）脊柱关节炎的分类和诊断,外周型,SpA,ASAS,分类标准,符合以下条件可诊断为,外周型脊柱关节炎：,对于目前无炎性背痛，仅存在外周症状的患者，出现有关节炎、肌腱端炎或指（趾）炎中任一项时，加上如下其中一种情况,加上以下任一项,SpA,临床特征：葡萄膜炎；银屑病；,克罗恩病,/,溃疡性结肠炎；,前驱感染；,HLA-B27,阳性；影像学提示骶髂关节炎。,加上以下至少,2,项其他,SpA,临床特征：关节炎；肌腱端炎；,指（趾）炎；炎性背痛既往史；,SpA,家族史。,或者,内科学（第,9,版）,（二）脊柱关节炎的治疗,2017,年,ASAS,更新的,SpA,专家治疗指南中，,5,条首要原则是：,评估疾病活动度；,治疗目标必须基于患者和风湿病专家的共同决策；,多学科协作制定治疗方案；,通过控制症状和体征、阻断结构损伤、保留正常功能、避免药物毒性以及使并发症最小化以达到最佳生存质量；,消除炎症。,内科学（第,9,版）,（二）脊柱关节炎的治疗,2017,年,ASAS,更新的,11,条达标治疗的推荐内容包括：,1.,目标包括,应该是肌肉骨骼和关节外表现的临床缓解,/,不活动的疾病状态,；,2.,治疗措施,该基于疾病当前的临床表现而个体化；确定达到目标所需时间时应该考虑到治疗方式对目标的影响；,3.,疾病的临床缓解,/,不活动定义为不存在与疾病活动显著相关的临床和实验室检查证据；,4.,低,/,极小的疾病活动可以作为替代治疗目标；,5.,疾病活动度评估应该基于临床症状和体征以及急性期反应物,内科学（第,9,版）,（二）脊柱关节炎的治疗,2017,年,ASAS,更新的,11,条达标治疗的推荐内容包括：,6.,临床中应该做到通过对肌肉骨骼的疾病活动度评估以及皮肤和,/,或其他相关的关节外表现的评估来确定治疗目标并且指导治疗决策；,7.,中轴型,SpA,优选,ASDAS,作为评估工具，而,PsA,则应该考虑,DAPSA,或,MDA,来确定目标；,8.,目标和疾病活动度评估的选择应该要考虑到并发症、患者因素和药物相关风险；,9.,除了临床和实验室评估，临床治疗中也可以考虑影像学结果；,10.,目标一旦达到，理论上应在疾病全过程保持；,11.,应当适当告知患者参与到治疗目标以及达到目标计划使用的策略的风险和获益的讨论中来。,