单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国家根本公共卫生效劳工程-慢性病患者健康管理效劳标准,衡阳市疾病预防控制中心 伍又平,2021年7月31日,目 录,一、慢性病的定义,二、国家根本公共卫生效劳工程简介,三、慢性病患者健康管理效劳标准解读,四、常见问题,五、工作建议,一、慢性病的定义,?慢性非传染性疾病预防医学诊疗标准?对慢性病的广义定义是：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。以下将“慢性非传染性疾病简称为“慢性病,慢性病的定义：目前，没有统一的说法。归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、环境危险因素为主引起的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病。,疾控部门关注的慢性病：是指在慢性病广义定义的根底上，可以预防控制的、并造成显著的发病、死亡和费用负担的疾病。,?国家根本公共卫生效劳工程2021版?里包含的慢性病有高血压、糖尿病。,二、国家根本公共卫生效劳工程简介,国家根本公共卫生效劳工程一-概念,由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力筹资和效劳能力综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生效劳工程。,6,国家根本公共卫生效劳工程二-确定依据,1、我国居民的主要健康问题公共卫生问题,1新老传染病问题仍然严峻,2慢性病已成为中国重要的公共卫生问题,3妇女儿童的疾病发病率仍较高,4人口老龄化进程加快,5公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素,2、财政能力25元/人2021年,3、效劳能力,4、干预效果,国家根本公共卫生效劳工程三-提供体系,国家根本公共卫生效劳工程主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生效劳中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。,关于做好2021年国家根本公共卫生效劳工程工作的通知 卫计生发202126号,提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并标准提供效劳，2021年，以县区、市为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率要分别到达35%和20%以上，全国管理人数分别到达7000万人和2000万人以上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊效劳相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。,健全绩效考核机制，完善考核方案，细化考核内容，合理设定考核指标，开展根本公共卫生效劳工程考核，并将考核结果与人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行第三方考核。,要加强效劳工作量数据上报和管理，建立数据月报或季报制度，并以适当形式公布。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要通过通报批评、取消效劳资格、扣减经费补助等方式予以严肃处理。,国家基本公共卫生服务项目一览表,(2013,年）,序 号,类 别,一,建立居民健康档案,#,二,健康教育,三,预防接种*,四,儿童健康管理,五,孕产妇健康管理,六,老年人健康管理,#,七,慢性病患者健康管理（高血压）,#,慢性病患者健康管理（,2,型糖尿病）,#,八,重性精神疾病患者管理*,九,传染病和突发公共卫生事件报告和处理*,十,中医药健康管理,&,十一,卫生监督协管*,注：,2013,年起，人均基本公共卫生服务经费由,25,元增加到,30,元。,#,表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；,&,表示新增加的服务类别。,国家基本公共卫生服务项目一览表,(2013,年）,序 号,类 别,服务对象,项目及内容,七,慢性病患者健康管理（高血压）,#,辖区内,35,岁及以上原发性高血压患者,1.,筛查,2.,随访评估和分类干预,3.,健康体检,慢性病患者健康管理（,2,型糖尿病）,#,辖区内,35,岁及以上,2,型糖尿病患者,1.,筛查,2.,随访评估和分类干预,3.,健康体检,注：,2013,年起，人均基本公共卫生服务经费由,25,元增加到,30,元。,#,表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；,&,表示新增加的服务类别,。,三、慢性病患者健康管理,效劳标准解读,国家根本公共卫生效劳标准结构,一、效劳对象,二、效劳内容,三、效劳流程,方便基层医疗卫生机构进行操作,四、效劳要求,保证效劳得到开展的辅助条件及要求,五、考核指标,直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标,六、附件,与相关效劳记录做为健康档案内容，防止重复填写,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准1,一、效劳对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,二、效劳内容,筛查,辖区内35岁及以上常住居民初诊每年至少1次测量血压。,发现异常，复查或转诊。,建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,原发性高血压患者健康管理,每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。,每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。,空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准2,三、效劳流程-高血压筛查流程图,09年标准为3天后复查,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准3,三、效劳流程高血压患者随访流程图,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准4,四、效劳要求,一高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。,二随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。,三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站可通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行标准培训后，可参考?中国高血压防治指南?对高血压患者进行健康管理。,四发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理效劳。,五加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意接受效劳。,六每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案。,患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理效劳标准5,五、考核指标,一高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。,二高血压患者标准管理率=按照标准要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。,三管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,六、附件 高血压患者健康管理档案,1.居民健康档案封面,2.个人根本信息表,3.健康体检表,4.高血压患者随访效劳记录表,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准1,一、效劳对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,二、效劳内容,筛查,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,型糖尿病患者健康管理,每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。,血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。,每年提供4次免费空腹血糖检测。,每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准2,三、效劳流程-2型糖尿病患者随访流程图,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准3,四、效劳要求,一2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站应主动与患者联系，保证管理的连续性。,二随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。,三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站要通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。有条件的地区，对人员进行标准培训后，可参考?中国糖尿病防治指南?对患者进行健康管理。,四发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理效劳。,五加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者愿意接受效劳。,患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理效劳标准4,五、考核指标,一糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。,二糖尿病患者标准健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。,三管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,六、附件糖尿病患者健康管理档案,1.居民健康档案封面,2.个人根本信息表,3.健康体检表,4.2型糖尿病患者随访效劳记录表,四、常见问题,公共卫生效劳人员太少，不能满足巨大的效劳需求；人员结构不合理，专业人员比例较少；公共卫生效劳人员待遇低于临床医生待遇，不能调动积极性。,业务培训不到位：局部公共卫生效劳人员对相关工作标准不熟悉。,档案质量不高：存在缺项、漏项、核实真实性不高；大约30%-50%无联系 ，给管理和随访增加难度；信息录入不及时。,慢病发现数较少：主要原因是慢病发现途径单一。患者发现主要来源于居民健康档案摸底，来源体检和门诊等途径的病人较少，居民健康档案追求数量，忽略了质量。体检不到位，高血压、糖尿病等慢病发现数远低于理论数量，慢性病患者人数与前几年的管理数比较没有明显的增加。,慢病管理不到位：没有体检、面对面随访次数缺乏或者随访内容不全、没有及时转诊等。标准管理率较低，血糖、血压控制率较低。,开展不均衡：各卫生院社区之间的开展不均衡，参差不及。,工作建议,提高认识，履行职能。必须要把根本公共卫生效劳工程工作做为社区卫生工作的重点，人财物要给予保障。,完善相关工作制度建设和工作标准。,开展督导评估和绩效考核。,加强学习和交流。加强业务培训和自学，与同行请教和交流，学习先进地区的工作经验。,提高体检、随访的数量和质量。提高居民健康档案体检质量；做好协调，有效利用医院健康体检资料；充分利用门诊、体检、宣传等时机进行随访。,谢谢大家！,