单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,慢性阻塞性肺疾病的病例讨论,1,慢性阻塞性肺疾病的病例讨论1,主诉：间断咳嗽、咳痰40多年加重1周,患者男性，80岁，退休工人，因“间断咳嗽、咳痰40多年，加重1周”于2006年6月12日收入院。患者入院前40多年始咳嗽、咳痰，以后反复发作，多以受凉为诱因，无明显季节性。近十年症状加重，每年持续发作15天左右，并逐渐出现活动后气促。入院前1周，受凉后症状再次发作，咳嗽、咳白色粘痰，量较多，约60ml/天，无畏寒、发热、咯血、无夜间盗汗、乏力，无胸痛、无消瘦，,2,主诉：间断咳嗽、咳痰40多年加重1周2,无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿。自服“可乐必妥和中药”（具体用药不详），效果欠佳，遂来我院就诊而收入住院。既往50年前患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈。高血压病史30多年，最高血压220/100mmHg，长期服用降压药物,（具体用药不详），,血压控制欠佳。脑血栓4年。无吸烟史。,3,无夜间阵发性呼吸困难,无下肢水肿。自服“可乐必妥和中药”,体格检查：T37.3，P 89次/分，R 21次/分，Bp200/90mm Hg，神清，发育正常，营养中等，自动体位，皮肤粘膜无苍白，黄染和紫癜，全身前表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇轻度反绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，桶状胸，双肺呼吸运动对称，触觉语颤对称减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻少量小水泡音，未闻干啰音，未闻胸膜摩擦音，心前区无隆起，剑突下无心尖搏动，心界不大，心率89次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。,4,体格检查：T37.3，P 89次/分，R 21次/分，Bp,实验室检查：血常规：WBC8.210,9,/L,N 78%，L16.3%，Hb126g/L，plt17610,9,/L，尿常规（），大便常规（），痰培养（），痰涂片：G,+,链球菌和G杆菌，痰找癌细胞（），PPD试验（），血气分析：pH7.419，PCO,2,52.4mmHg，P O,2,70.1mmHg，HCO3,：29.2mmol/L，心电图：正常。肺功能：FEV,1,34.（占预计值）,VC38.9%(占预计值)，FEV,1,/FVC64.6，RV140(占预计值)，TLC86.8(占预计值)，RV/TLC65%。,胸片示双肺纹理增重，肺气肿，右上肺增殖纤维病灶。,5,实验室检查：血常规：WBC8.2109/L,N 78%，L,6,6,思考题,1.请归纳该病例临床特点,并给出初步诊断、诊断依据及鉴别诊断。,2.本例肺功能变化有何特点？,3.阻塞性肺功能障碍和限制性肺功能障碍如何鉴别？,4.慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？,7,思考题7,本例临床特点,8,本例临床特点8,1.老年男性，80岁，慢性病程。,2.反复发作的咳嗽、咳痰40年，并逐渐出现气促。,3.体查:Bp200/90mm,Hg,口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，桶状胸，右下肺闻少许小水泡音，双下肢无水肿。,4.实验室检查：白细胞中性分类增高，痰涂片可见：G,+,链球菌和G杆菌。血气分析示：低氧血症和高碳酸血症。,5.肺功能示：VCmax、FEV1、FEV1/FVC、FVC减低，RV增加。,6.胸片示：肺气肿征，双下肺纹理增重，右上肺增殖纤维病灶。,9,1.老年男性，80岁，慢性病程。9,思考线索,10,思考线索 10,慢性咳嗽为主要表现，反复多年，虽然每年发作时间不超过3个月，但体检可见桶状胸，胸片可见双肺纹理增重，肺气肿征，肺功能提示为阻塞性通气功能障碍，血气示低氧和高碳酸血症，故可诊断为COPD。,11,慢性咳嗽为主要表现，反复多年，虽然每年发作时间不超过3个月，,COPD的诊断依据,12,COPD的诊断依据 12,1.病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、职业史。,2.体征：早期不明显，听诊可闻及呼气延长和呼气期的湿啰音。逐渐出现桶状胸语颤减弱，双肺的干湿啰音。晚期出现呼吸衰竭可出现发绀，右心衰的体征。,3.实验室检查：白细胞总数和分类。痰液检查。血气分析。,13,1.病史：咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟史、职业史。13,4.X光胸片：桶状胸、肺含气量增加、纹理增重、横隔降低、心影缩小、右下肺动脉增宽、右心增大。,5.肺功能检查（重要）：VCmax(最大肺活量)、FEV1（第一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC、FVC（用力肺活量）减低，RV（残气量）增加,14,4.X光胸片：桶状胸、肺含气量增加、纹理增重、横隔降低、心影,肺功能变化特点,.本例肺功能变化有何特点？,.阻塞性肺功能障碍和限制,性肺功能障碍如何鉴别？,15,肺功能变化特点15,1.VC占预计值的38.9%，提示严重的限制性的肺功能障碍，但患者的TLC占预计值的86.8%，说明患者的RV明显增加，因为TLC=VC+RV，患者的RV/TLC为65%,提示明显的肺气肿。,2.患者的FEV,1,/FVC64.6，提示存在通气功能障碍，FEV,1,34（占预计值），提示为严重的通气功能障碍（为COPD级）。,16,1.VC占预计值的38.9%，提示严重的限制,阻塞性限制性,VC 或正常 ,RV ,TLC 或正常 ,RV/TLC 正常或,FEV1 正常或,FEV1/FVC 正常或,MMFR 正常或,17,阻塞性限制性17,血气分析的表现,正常值为：,PO,2,：80100mmHg,Pco,2,：3545mmHg，PH：7.357.45，HCO3,：2127mmol/L，正常随年龄而减少，公式为Po,2,=1020.33年龄。,该患者的Po,2,应为75.6 mmHg，实际Po,2,70.1 mmHg，缺氧并不明显，但患者Pco,2,52.4 mmHg，存在二氧化碳潴留。,18,血气分析的表现18,为何血气仅表现出二氧化碳潴留而无缺氧？,19,为何血气仅表现出二氧化碳潴留而无缺氧？19,1.入院后已经吸氧,2.有空气进入标本中,20,1.入院后已经吸氧20,COPD的分级,21,COPD的分级21,0级：高危 慢性咳嗽、咳痰,级：轻度 FEV,1,/FVC 70,FEV1 80 预计值,级：中度 FEV1/FVC 70,50,FEV1 80 预计值,级：重度 FEV1/FVC 70,30 FEV1 50 预计值,级：极重度 FEV1/FVC 70,FEV1 30 预计值,或FEV1 50 预计值，伴有呼吸,衰竭,22,0级：高危 慢性咳嗽、咳痰22,初步诊断,1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,级,极重度)型呼衰,2.高血压病(级,极高危组),23,初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期,级,极重度)型,鉴别诊断,24,鉴别诊断24,肺结核,25,肺结核25,活动性肺结核常常伴有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，但老年人的结核中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状给掩盖。同时，本例患者既往有肺结核病史，更应该注意是否有肺结核复发，但查痰和肺部CT、胸片未见活动病灶，可以排除。,26,活动性肺结核常常伴有低热、盗汗、乏力、咯血等,支气管哮喘,27,支气管哮喘27,起病年龄比较年轻，往往有个人或家族过敏史，临床上以反复的发作性的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主要特征。胸部听诊可闻及呼气性哮鸣音。本例病史、症状、体征均不支持此病。,28,起病年龄比较年轻，往往有个人或家族过敏史，临床,支气管扩张,29,支气管扩张29,多发于儿童或青年期，常继发于百日咳、麻疹和肺炎，有反复大量脓痰和咯血症状，可闻及固定性的湿啰音，胸部X线胸片可见支气管阴影加深或卷发影。支气管扩张又可为慢支的并发症，但本例患者无大量咳痰和咯血症状，胸部CT无支气管扩张的征象，可以排除。.,30,多发于儿童或青年期，常继发于百日咳、麻疹和肺,肺癌,31,肺癌31,多发于40岁以上的男性，常有痰中带血丝、刺激性干咳、胸痛。胸片可见团快样阴影或阻塞性肺炎。本例患者年龄较大，要警惕肺癌的可能。但症状和检查不支持。,32,多发于40岁以上的男性，常有痰中带血丝,心脏病,33,心脏病33,肺淤血可引起咳嗽，但常为干咳无痰，病史、体征、X线检查、心脏彩超有助鉴别,。.,34,肺淤血可引起咳嗽，但常为干咳无痰，病史、体征、,并发症,.,35,并发症.35,1.慢性呼吸衰竭,2.支气管肺炎,3.自发性气胸,4.慢性肺源性心脏病,5.支气管扩张,36,1.慢性呼吸衰竭36,治疗方法,1.停止吸烟,2.控制职业性和环境污染,3.抗菌素的应用,COPD急性加重期多与感染有关，包括病毒和细菌感染。使用抗菌素是治疗的主要措施。包括内酰胺类（青霉素、头孢类）、大环内脂类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类和磺胺类。针对性治疗和经验治疗。,.,37,治疗方法37,4.支气管扩张剂的应用 异丙托品 茶碱,糖皮质激素,5.祛痰药,6.呼吸兴奋剂,7.氧疗,8.康复治疗,38,4.支气管扩张剂的应用 异丙托品 茶碱38,谢 谢,39,谢 谢39,