单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2011,TIA及其临床路径,陈 璇,湖南省人民医院神经内科,TIA及其临床路径陈 璇,1,TIA 传统定义,“突然出现的局灶性或全脑功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因。,”,1965年美国第四届脑血管病普利斯顿会议提出。,1975年美国国立卫生研究院脑血管分类采用此TIA定义。,TIA 传统定义“突然出现的局灶性或全脑功能障碍，持续时间不,2,TIA 新概念演变,2002 美国TIA工作组提出新的定义：,“,由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死证据。”,2009 美国卒中协会（ASA）在Stoke发布新的定义：,“,脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的，不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。”,TIA 新概念演变2002 美国TIA工作组提出新的定义：,3,TIA 传统定义与新定义比较,传统定义,新定义,核心内容,症状持续时间,是否有,组织学损伤,时间限定,24h内,无时间限定,组织学界定,未提及,脑、脊髓或视网膜未发生梗死,诊断,侧重症状持续时间,鼓励使用,神经影像学观察,有无组织损伤,临床干预,等待症状自行缓解，干预不够积极,促进对急性缺血进行,早期积极干预,，如溶栓,预后,暗示一个良性过程,暗示可引起严重的神经功能缺损,TIA与脑梗死,关系,与心绞痛和心肌梗死关系不统一,类似心绞痛与心肌梗死的关系,TIA 传统定义与新定义比较传统定义新定义核心内容症状持续时,4,TIA 中国专家共识 2011,“脑或视网膜局灶性缺血所致的，未伴急性梗死的神经功能障碍。”,症状持续时间不再是诊断的关键，是否存在脑梗死才是TIA与脑卒中的区别所在,关注“组织学损害”，推荐早期神经影像学检查,启动积极干预治疗-溶栓,TIA 中国专家共识 2011“脑或视网膜局灶性缺血所致的，,5,TIA 危险分层与临床评估,项目,ABCD,分值,ABCD2,分值,ABCD3,分值,ABCD3-I,分值,A 年龄,60岁,1,1,1,1,B 血压,收缩压140mmHg，,或舒张压90mmHg,1,1,1,1,C 临床症状,单侧无力,不伴无力的言语障碍,2,1,2,1,2,1,2,1,D 症状持续时间,60min,10,59min,2,1,2,1,2,1,2,1,D 糖尿病,有,-,1,1,1,D 双重TIA症状（7d）,有,-,-,2,2,I 影像学检查,同侧颈动脉狭窄50%,DWI检查出现高信号,-,-,-,-,-,-,2,2,总分,0,6,0,7,0,9,0,13,ABCD 评分系统,TIA 危险分层与临床评估项目ABCDABCD2ABCD3,6,7天卒中的风险,ABCD分数,风险（%）,95%CI,1,0-30,0,2,0,0,3,0,0,4,2.2,0-6.4,5,16.3,6.0-26.7,6,35.5,18.6-52.3,合计,10.5,6.2-14.9,6-7分，高危；4-5分，中危；3分以下，低危,7天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI10-300,7,TIA及临床路径【课件】,8,TIA及临床路径【课件】,9,TIA的治疗决策,TIA,心源性TIA,动脉源性TIA,抗凝治疗,抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药,扩容剂,尽快血管内治疗,双重抗血小板,他汀类药物,丙丁酚,TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血,10,药物治疗,事件,建议治疗,备选治疗,TIA(动脉源性),阿司匹林50-325mg/d,Aggrenox 1片BID,氯吡格雷75mg/d,抵克利得250mg BID,阿司匹林50-1300mg/d,TIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作,Aggrenox 1片BID,氯吡格雷75mg/d,抵克利得250mg BID,华法令（INR2-3）,阿司匹林50-1300mg/d,TIA(心源性),华法令 INR 2.5(2-3),如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d,药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-,11,手术治疗,颈动脉内膜剥脱术,血管内治疗,手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗,12,短暂性脑缺血发作临床路径,短暂性脑缺血发作临床路径,13,临床路径定义,临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。,临床路径定义 临床路径（Clinical pathway）,14,临床路径的意义,提高病人满意度,有效地管理住院天数和检查项目,限制医疗费用的增长,降低患者住院费用,减少资源的浪费,提高工作人员满意度,促进医疗护理质量改进,有利于系统掌握临床数据,临床路径的意义提高病人满意度,15,TIA 临床路径,一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,（一）适用对象。,第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）,（二）诊断依据。,根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）,1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。,2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。,3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。,TIA 临床路径一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程,16,TIA 临床路径,（三）治疗方案的选择。,根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）,1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。,2.抗血小板聚集治疗。,3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。,4.病因、危险因素、并发症的治疗。,5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。,（四）,标准住院日为5-7天,。,TIA 临床路径（三）治疗方案的选择。,17,TIA 临床路径,（五）进入路径标准。,1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。,2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,TIA 临床路径（五）进入路径标准。,18,TIA 临床路径,（六）住院后的检查项目。,1.必需检查的项目：,（1）血常规、尿常规、大便常规；,（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；,（3）胸片、心电图；,（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。,2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。,TIA 临床路径（六）住院后的检查项目。,19,TIA 临床路径,（七）选择用药。,1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。,2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。,3.必要时可予他汀类降血脂药。,（八）出院标准。,1.患者病情稳定。,2.没有需要住院治疗的并发症。,TIA 临床路径（七）选择用药。,20,TIA 临床路径,（九）变异及原因分析。,1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。,2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。,3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。,4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。,5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。,TIA 临床路径（九）变异及原因分析。,21,TIA 临床路径,时间,住院第1天,住院第2天,住院第3天,主,要,诊,疗,工,作,询问病史，体格检查,查看既往辅助检查：头颅CT或MRI,初步诊断，确定药物治疗方案,向患者及家属交待病情,开化验单及相关检查单,ABCD评价,神经功能状态评价,完成首次病程记录和病历记录,上级医师查房，完成上级医师查房记录,评估辅助检查结果，分析病因,向患者及家属介绍病情,根据病情调整治疗方案,评价神经功能状态,必要时相应科室会诊,上级医师查房，完成上级医师查房记录,根据患者病情调整诊断和治疗方案,评价神经功能状态,根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊,记录会诊意见,必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果,重,点,医,嘱,长期医嘱：,神经科护理常规,一级护理,饮食,既往基础用药,抗凝药物或抗血小板药物,临时医嘱：,血常规、尿常规、大便常规,肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查,抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C,胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声,根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI,长期医嘱：,神经科护理常规,一级护理,饮食,既往基础用药,抗凝药物或抗血小板药,临时医嘱：,必要时复查异常的检查,如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT,根据特殊病史选择相应检查,相关科室会诊,长期医嘱：,神经科护理常规,一级护理,饮食,既往基础用药,抗凝药物或抗血小板药,临时医嘱：,必要时复查异常的检查,如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT,依据病情需要下达,TIA 临床路径时间住院第1天住院第2天住院第3天主询问病史,22,TIA 临床路径,住院第4-6天,住院第5-7天,（出院日）,三级医生查房,评估辅助检查结果，评价神经功能状态,有手术指征者转科治疗,通知患者及其家属明天出院,向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期,如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。,再次向患者及家属介绍病出院后注意事项,患者办理出院手续，出院,转科病人办理转科手续,长期医嘱：,神经科护理常规,一二级护理,饮食,既往基础用药,抗凝药物或抗血小板药,临时医嘱：,如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT,明日出院或转科,出院医嘱：,出院带药,TIA 临床路径住院第4-6天住院第5-7天三级医生查房再次,23,患者,临床路径准入评估,设定临床路径标准,符合诊断,进入临床路径,进入常规诊疗流程,告知患者,进入电子系统,下达临床医嘱,变异分析记录,对照路径标准,变更路径,继续临床路径,部分退出路径,退出临床路径,依据标准出院,改进临床路径,临床路径评估,电子系统监控,否,是,不符合,符合,患者临床路径准入评估设定临床路径标准符合诊断进入临床路径进入,24,Thanks,Thanks,25,