单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,徐英春,*,医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策,北京协和医院检验科,徐英春,徐英春,徐英春,1,全球关注的耐药菌株,MRS,株 GISA株,PRSP,株,VRE株,ESBLs,株,持续高产染色体AmpC酶的菌株,多重耐药的绿脓杆菌,多重耐药的鲍曼不动杆菌,多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,全球关注的耐药菌株MRS株,2,1970,1960,2000,1990,金黄色葡萄球菌：获得性耐药株的新挑战 39,th,ICAAC,1999,1996,1980,青霉素耐药的金黄色葡萄球菌,1944,1961,1975,？,古典的MRSA,多重耐药MRSA,VRSA,VISA,徐英春,1970196020001990金黄色葡萄球菌：获得性耐药株,3,葡萄球菌耐B-内酰胺机制,MRS,产青霉素酶,靶位改变(PBP2a),外源mecA,基因编码新的PBP2a，与所有内酰胺类亲和力,PBP点突变,徐英春,葡萄球菌耐B-内酰胺机制 MRS 徐英春,4,用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行,病人MRSA日期来源病房,PFGE 图形,1699796/08/31痰ICUK1,2694496/09/06痰ICUK1,2741396/09/26痰呼吸科K1,3720896/09/16痰ICUK1,3770396/10/04痰CCUK1,4739996/09/23痰ICUK1,5B240796/09/30血ICUK1,5764096/09/30痰ICUK1,徐英春,用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行病人MRSA日期,5,用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行(续),病人MRSA日期来源病房,PFGE 图形,6770596/10/06痰.ICUK1,7779196/10/08痰.ICUK1,8783396/10/11痰.ICUK1,Doctor1 96/11/1 鼻前庭ICUK1,Doctor2 96/11/1 鼻前庭ICUK1,徐英春,用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行(续)病人MRS,6,葡萄球菌感染的治疗,苯唑西林敏感(MSS)：B-,内酰胺酶(),首选：青霉素类,利福平或庆大霉素,替换：万古霉素或去甲万古霉素 氟喹诺酮,克林霉素,葡萄球菌感染的治疗,徐英春,葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(),7,葡萄球菌感染的治疗,苯唑西林敏感(MSS)：B-,内酰胺酶(+),首选：耐青霉素酶的青霉素类,利福平或 庆大霉素,替换：1代头孢菌素,加酶抑制剂复合药,万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南,氟喹诺酮(可使耐药株增多),克林霉素,葡萄球菌感染的治疗,徐英春,葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(+,8,苯唑西林耐药株(MRS):,首选：万古霉素或替考拉丁,利福平或庆 大霉素,替换:磺胺甲恶唑-甲氧苄啶,氟喹诺酮(可使耐药株增多),咪诺环素,奎奴普丁达福普丁，,利奈唑烷,葡萄球菌感染的治疗,徐英春,苯唑西林耐药株(MRS):葡萄球菌感染的治疗徐英春,9,1950s-1970s1960s-1980s,PCNRStaphylococciMRSA,现在 未来,MRSAVRSA？,GISA,VRE,PRSP,39th ICAAC 1999:,阳性球菌对抗生素耐药的发展史,徐英春,1950s-1970s1960s-1980s39th,10,肠球菌菌血症,肾移植后4个月，发烧，入院。,全身支持疗法，抗病毒治疗，并用 泰能甲硝唑 等，略有好转。,10天后又发烧，同时痰分泌物培养为-溶血链球菌，改用舒普深，无明显好转。,血培养2次报“-溶血链球菌”，,改用哌拉西林/他唑巴坦氨曲南甲硝唑。,而后渐发展为MOF，疑“-溶血链球菌”为肠球菌，建议万古霉素+两性霉素B舒普深。当夜死亡。,报告：多重耐药的肠球菌，但对万古霉素敏感。,徐英春,肠球菌菌血症肾移植后4个月，发烧，入院。全身支持疗法，抗病毒,11,粪肠球菌和屎肠球菌耐药率的不同,%,徐英春,粪肠球菌和屎肠球菌耐药率的不同%徐英春,12,肠球菌对糖肽类耐药机制,特点,万古,替考拉宁 转移 菌,VanA,耐耐,粪，屎,VanB,耐,敏 粪，屎,VanC低耐低耐 黄,鸡,坚,VanD,中耐中耐？屎,徐英春,肠球菌对糖肽类耐药机制特点万古 替考拉宁 转移 菌,13,1980,1975,1995,1990,肠球菌：获得性耐药株的新挑战 39,th,ICAAC 1999,1986,1985,链霉素高耐株,1970,1979,1983,1989,庆大霉素高耐株,产B,内酰胺酶,VRE,青霉素高耐,1970,1960,1991,所有抗生素耐药,徐英春,1980197519951990肠球菌：获得性耐药株的新挑战,14,革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性,NPRS,1998年 Etest 法,方法,IMP,CAZ CFP CTX CRO FRX CFS PTZ TIM GEN AMK CIP,其他,嗜麦,变形,不动,肠杆,绿脓,肺克,大肠,徐英春,革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性 I,15,徐英春,徐英春,16,什麽是ESBL？,ESBL,是“,E,xtended,S,pectrum,B,eta-,L,actamases”,的缩写,革兰阴性需氧菌产生的,多为,质粒介导,灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类,一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制,通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类,在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶,徐英春,什麽是ESBL？ESBL 是“Extended Spec,17,ESBLs已有近百种,例数,徐英春,ESBLs已有近百种例数徐英春,18,Tetracycline,Gentamicin&,Tobramycin,Ceftazidime,Penicillins,Quinolones,Plasmid Configurations,Amikacin,Ceftriaxone,Trimeth/sulfa,CBD,徐英春,TetracyclineGentamicin&Ceftaz,19,Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-lactamaseE.coli&Klebsiella spp.,Klebsiella,Plasmid,transfer,CBD,E.Coli or,Klebsiella,徐英春,Plasmid-Mediated Extended Spec,20,院内易感产,ESBL,菌株的危险因素,长期住院,ICU,在养老院或慢性病护理院,侵入性操作,使用广谱抗生素尤其是三代头孢,长期或预防性使用抗生素历史,中性粒细胞减少症患者,徐英春,院内易感产ESBL 菌株的危险因素 长期住院徐英春,21,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率,国家,德国 9,荷兰16,意大利 17,比利时31,葡萄牙49,土耳其59,中国20,Y,uan C,Livermore,JAC 1996,38:409,徐英春,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率国家徐英春,22,184,株ESBL,阳性的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌,在 26个病区的分布,株数,病区,I,徐英春,184株ESBL阳性的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌株数病区I徐英,23,ESBL阳性率%,1999年 2000年,ICU,儿科,其他,ICU,儿科,其他,肺炎克雷,55(11/20),71(10/14),21(22/104)36(4/11),78(7/8),27(20/73),大肠杆菌 32(6/19)39(5/13)26(53/207),64(14/22),50(1/2),29(,39/133),徐英春,ESBL阳性率%徐英春,24,8种抗生素对ESBL+/-肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的活性,R%,徐英春,8种抗生素对ESBL+/-肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的活性R%徐,25,大肠杆菌对环丙沙星 耐药,R%,徐英春,大肠杆菌对环丙沙星 耐药R%徐英春,26,大肠杆菌的交叉耐药,(1999年协和医院数据),R(%),徐英春,大肠杆菌的交叉耐药(1999年协和医院数据)R(%)徐英春,27,大肠杆菌对环丙的耐药机制,(协和医院99年30个高耐株),消毒剂,抗生素,有机溶剂,敏感株,耐药株,主动外排,(AcrA的高表达),第一次在亚洲 临床株中证实,孔蛋白F,抗生素,抗生素,吸收,DNA,解旋酶A,拓扑异构酶IV,阻断DNA复制,AcrAB/TolC系统,DNA,解旋酶A,拓扑异构酶IV,DNA复制正常,突变,Hui Wang,Minjun Chen,and Stuart B.Levy.AAC,2000,徐英春,大肠杆菌对环丙的耐药机制(协和医院99年30个高耐株)消毒,28,接合子的MIC值和等电点的结果(1),.,结合子,他啶 噻肟,等电点pI值 棒酸抑制,CK6,464,8.8,+,CK7,264,5.4、7.6、,8.8,+,CK8,116,8.8,+,CK10,132,7.6、,8.8,+,CK12,264,7.8、,8.8,+,CK15,232,7.6、,8.8,+,CK16,0.516,7.6、,8.8,+,CK18,164,7.8、,8.8,+,CK21,264,5.4、7.6、,8.8,+,CK23,2 64,5.4、7.6、,8.8,+,徐英春,接合子的MIC值和等电点的结果(1).结合子,29,CTX-M系列的发现史,命名 发现年 发现地 发现菌 等电点,CTXM11990德国大肠杆菌8.9,MEN11992意大利产酸杆菌8.9,CTXM21992阿根庭鼠伤寒沙门菌7.9,TOHO11995日本大肠杆菌7.8,CTXM31998波兰弗劳地枸橼酸菌8.4,CTXM41998俄罗斯鼠伤寒沙门菌8.4,CTXM51998拉特维亚鼠伤寒沙门菌8.8,CTXM61998希腊鼠伤寒沙门菌8.4,CTXM71998希腊鼠伤寒沙门菌8.4,TOHO21998 布鲁赛尔阴沟肠杆菌7.6,CTXM82000日本大肠杆菌7.7,CTXM92000西班牙大肠杆菌8.0,CTXM?2000 北京协和 肺炎克雷伯菌 8.8,CTXM2 2000 广州人民 肺炎克雷伯菌?,徐英春,CTX-M系列的发现史命名,30,头孢他啶,头孢噻肟,和,头孢曲松,的近年用量图,感谢协和医院药剂科提供资料,kg,徐英春,头孢他啶,头孢噻肟和头孢曲松的近年用量图感谢协和医院药剂科,31,北京30家医院购买,头孢他啶,和,头孢噻肟,量(kg),5家教学医院内大肠杆菌和肺克的耐药率(%),kg,年(株数),耐药%,徐英春,北京30家医院购买头孢他啶和头孢噻肟量(kg)5家教,32,病例I,c632018，男,早产儿,99.1.12出生，化脓性脑炎,外院阿莫西林+棒酸治疗5d,头孢曲松10d,未愈,2月4日转入我院儿科,头孢曲松经验治疗3d,，,后连续3次脑脊液细菌培养为:,肺炎克雷伯菌,徐英春,病例Ic632018，男,早产儿,99.1.12出生，,33,肺炎克雷伯菌 药敏试验结果,双纸片协同法：超广谱B-内酰胺酶(ESBLs),+,哌拉西林耐药,头孢哌酮+舒巴坦 敏感,头孢唑林 耐药,泰能 敏感,头孢呋辛 耐药,庆大霉素 敏感,头孢噻肟 耐药,环丙沙星 敏感,头孢曲松 耐药,SXT,敏感,头孢他啶 中介(耐药),头孢吡肟 敏感(耐药),氨曲南 耐药,病例I,徐英春,肺炎克雷伯菌 药敏试验结果双纸片协同法：超广谱B-内酰胺酶(,34,根据药敏结果,停头孢曲松，改用：,头孢哌酮/舒巴坦 7d,亚胺培南+,庆大霉素 1d,好转,家属放弃治疗,死亡,病例I,徐英春,根据药敏结果,停头孢曲松，改用：病例I徐英春,35,99年儿科病房10例 ESBL阳性,的肺炎克雷伯菌爆发流行,例数,月,原发病 器械标本 经验用药 天数 目标用药 天数 结局,1,2化脑 气插 CSF,曲松13d,舒普深7d,亚胺,庆大,1d,弃死,2,3,肺炎,气插,气管,噻肟8d,亚胺5