单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,山东省眼科研究所 山东省眼科医院,Shandong Eye Institute&Hospital,山东省眼科研究所 山东省眼科医院,穿透性角膜移植术后白内障摘除,联合人工晶体植入术,史伟云,山东省眼科研究所,山东省眼科医院,穿透性角膜移植术后白内障摘除 联合人工晶体植入术,概述,穿透性角膜移植术后免疫排斥反应的发生率较高,术前病因复杂，病情较重，故常常术前已合并或术后早期即发生白内障,与常规白内障摘除手术比较，在手术时机和切口的选择、围手术期和术中处理等方面均具有特殊。,概述穿透性角膜移植术后免疫排斥反应的发生率较高,1,、手术时机的选择原则,（,1,）,PKP,术后时间,6,个月,（,2,）眼前段无活动性炎症,（,3,）角膜免疫排斥反应控制时间,1,个月，角膜植片透明，厚度正常,（,4,）对于膨胀期白内障、眼压有升高趋势者，在角膜无免疫排斥反应发生情况下可提前手术,1、手术时机的选择原则（1）PKP术后时间6个月,2,、术前检查和处理,测量角膜曲率、眼轴长度及角膜内皮细胞密度,（接触式内皮显微镜或共焦显微镜）,根据患者年龄、阅读习惯、既往屈光状态及术者个人经验，选择人工晶状体屈光度数,对于角膜散光度数大、角膜曲率不稳定及角膜曲率无法检测者，采用对侧健眼或正常眼的角膜曲率值（,43.00D,）,2、术前检查和处理测量角膜曲率、眼轴长度及角膜内皮细胞密度,3,、手术方法,对全角膜移植术后和角膜植片直径,8.5mm,的,PKP,术后患者，行透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入术，术中选择角膜曲率最大子午线轴向做切口,对于全,LKP,术后和大植片,PKP,术后患者，行巩膜隧道切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入术。巩膜隧道外口位于板层角膜植片之外，在板层角膜植片下分离隧道，余手术方法同前,对,PKP,联合白内障摘除前段玻璃体切除术后患者，采用改良挑眉式切口,3、手术方法对全角膜移植术后和角膜植片直径8.5mm的PK,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,术后处理,静脉滴注氢化可的松,2,3d,，适当延长局部糖皮质激素的使用时间,对前房炎性反应严重者，散瞳,1,或,2,次,局部滴用地塞米松眼水和,1%CSA,眼液,泪液少者可给予人工泪液滴眼,术后定期检查术眼视力、屈光状态、角膜曲率、,CEC,密度，免疫排斥反应情况,术后处理静脉滴注氢化可的松23d，适当延长局部糖皮质激素的,手术时机探讨,文献报道角膜移植术后,2,3,年，角膜植片的内皮细胞趋于稳定，角膜免疫排斥反应的发生率降低,此时角膜缝线已全部拆除，角膜曲率基本稳定，可测算人工晶状体屈光度数，行相关手术调整术眼的屈光状态,但拘泥于上述时间限制,，患者不仅无法及时恢复有用视力，而且可能因晶状体膨胀而继发青光眼，此外晶状体过熟可致晶状体过敏性葡萄膜炎和眼内炎,手术时机探讨文献报道角膜移植术后23年，角膜植片的内皮细,角膜移植联合白内障摘除,人工晶状体植入术,的选择,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术的选择,角膜混浊、白斑及角膜内皮细胞功能失代偿（大泡性角膜病变）,同时伴有成熟或近成熟期白内障,角膜混浊、白斑及角膜内皮细胞功能失代偿（大泡性角膜病变）,手术技巧和围手术期处理,1,、,IOL,植入前屈光度的计算：,角膜曲率计不能检查的可用角膜地形图的曲率数值，仍无法检查角膜的曲率的，可以根据对侧健眼的测量结果和结合患者的既往的眼屈光状态史,2,、术前瞳孔的处理：,术前仅轻度散瞳，瞳孔在,5,6 mm,直径就可,3,、麻醉和眼球软化是确保手术成功的重要步骤,(,有条件全身麻醉可能更安全,),4,、缝合,Flieringa,环,手术技巧和围手术期处理1、IOL植入前屈光度的计算：,一、先钻切角膜，,ECCE+IOL,植入，后缝合角膜植片,开“天窗”的情况下行白内障囊外摘除，植入人工晶状体后再缝合角膜移植片,适应：,角膜混浊，瞳孔小或虹膜广泛后粘连，但眶压控制良好的患者,一、先钻切角膜，ECCE+IOL植入，后缝合角膜植片,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,二、先钻切角膜、,ECCE,，缝合角膜植片后再行,IOL,植入,在开“天窗”的情况下行白内障摘除后，缝合角膜植片后，再从植床和植片之间植入人工晶状体。,适应：角膜混浊，瞳孔小或虹膜广泛后粘连，但,眶压未得到良好控制的患者,二、先钻切角膜、ECCE，缝合角膜植片后再行IOL植入在开“,眶内压高，后囊明显前凸时，先行完成植片的固定缝合，留出颞侧（右眼）或鼻侧（左眼）项限，再向囊袋内注入,Healon,，植入,IOL,适应初学者，手术操作更安全，植入率更高，但在灌洗囊袋内注入,Healon,时比第一种情况下难，也容易损伤供体的内皮细胞,眶内压高，后囊明显前凸时，先行完成植片的固定缝合，留出颞侧（,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,女，,86,岁，独眼，视力下降,10,年，视物不见一年；全角膜变性、变薄，全角膜厚度,160um,左右，中央内皮细胞月,1000,个,/mm,。,晶状体为棕黑色混浊；光感，能变红绿。,手术方案：行全板层术后，再行白内障手术；先行白内障手术，再行角膜移植术；三联术？,女，86岁，独眼，视力下降10年，视物不见一年；全角膜变性、,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,术后,2,周,术后2周,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,三、先行,Phaco+F-IOL,植入，再行穿透性角膜移植术,(,或,内皮移植,),手术方式适应：,角膜透明度尚可,瞳孔可散大,可植入折叠人工晶状体,三、先行Phaco+F-IOL植入，再行穿透性角膜移植术(,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术-北京课件,手术后并发症的预防和治疗,主要是后囊破裂和玻璃体脱出,如后囊破裂，应行玻璃体切除术，如后囊仍有,2/3,保持完整，仍可以试放后房型人工晶状体,适合袢长,13.0,13.25mm,人工晶状体睫状沟植入固定，,如后囊已完全破坏，应在角膜移植手术成功后，二期植入前房型人工晶状体,手术后并发症的预防和治疗 主要是后囊破裂和玻璃体脱出,术后处理,三联手术比较复杂，术后处理除了按人工晶状体植入常规处理外，从角膜移植的角度应考虑,术后视力问题,要注意穿透性角膜移植的并发症，还要同时注意白内障手术后的问题,免疫排斥问题,术后处理三联手术比较复杂，术后处理除了按人工晶状体植入常规,基质型排斥反应,内皮型排斥反应,基质型排斥反应内皮型排斥反应,内皮移植后的内皮型排斥反应,内皮移植后的内皮型排斥反应,排斥反应时免疫抑制剂的应用,术后常规局部和全身应用糖皮质激素,全身应用（,是必须的,）,氢化可的松,100mg,150mg,和,醋酸泼尼松片,口服,局部应用,1,醋酸泼尼松滴眼液,地塞米松或氟米龙滴眼液,地塞米松眼膏,长期加用普拉洛芬眼水,免疫抑制剂,CsA,滴眼液,和,FK-506,滴眼液（更有效）,排斥反应时免疫抑制剂的应用术后常规局部和全身应用糖皮质激素,小结,角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术,各有利弊,第一种手术后反应轻，安全性高,(,适应症小,),白内障摘除人工晶状体植入联合,角膜,内皮,移植,是目前最流行的新三联手术,小结角膜移植联合白内障摘除人工晶状体植入术各有利弊,谢 谢！,谢 谢！,