,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺隐球菌感染的诊治进展,1,肺隐球菌感染的诊治进展1,概况,肺隐球菌病（,pulmonary cryptococcosis,）为新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，也可以侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器。,近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，尤其在免疫功能缺陷的人群中，如恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征,(AIDS),等，可以造成严重的后果,2,概况肺隐球菌病（pulmonary cryptococcos,病原学,隐球菌属包括,37,个种和,8,个变种，致病菌主要是新型隐球菌，,1894,年,Sanfelice,首次发现。,广泛存在于土壤和鸽粪中,根据荚膜抗原性的不同，新生隐球菌有,A,、,B,、,C,、,D,四个血清型，国内以,A,型居多，其次为,B,型和,D,型,3,病原学隐球菌属包括37个种和8个变种，致病菌主要是新型隐球菌,病原学,血清,A,型为格卢比变种（,var grubii,）,血清,D,型为新型变种（,var neoformans,）,血清,B,、,C,型主要为格特变种,（,var gattii,）,4,病原学血清A型为格卢比变种（var grubii）4,新型隐球菌革兰氏染色,5,新型隐球菌革兰氏染色5,新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）,荚膜,6,新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）荚膜6,流行病学,多为散发，年发病率约为,0.4/10,万,0.9/10,万,有免疫功能损害者，尤其是,HIV,感染者，肺隐球菌发病率约为,6%-10%,危险因素：,AIDS,患者、长期激素治疗、器官移植、恶性肿瘤、糖尿病、结节病、慢性肺部疾病,7,流行病学多为散发，年发病率约为0.4/10万0.9/10万,流行病学,传染源：鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物,-,人，以及人,-,人之间直接传播的证据,可能的传播模式：鸽粪气溶胶颗粒吸入肺泡发病,8,流行病学传染源：鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物,隐球菌感染与宿主免疫,隐球菌入侵不一定发病，宿主的免疫状态起决定作用,免疫正常：可能仅有放射学改而无症状,免疫抑制：全身播散、症状严重，尤其是肺部和中枢神经系统,9,隐球菌感染与宿主免疫隐球菌入侵不一定发病，宿主的免疫状态起决,隐球菌感染与宿主免疫,细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用,肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、,T,淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖。,10,隐球菌感染与宿主免疫细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用10,临床表现,无特异性，轻重不一，根据临床表现可分为：,无症状型,慢性型,急性型,11,临床表现无特异性，轻重不一，根据临床表现可分为：11,无症状型,患者多为免疫功能正常者,任何的临床症状。,绝大多数的病例是在接受胸部,x,线透视时偶然发现的，,12,无症状型患者多为免疫功能正常者12,慢性型,常为隐匿性起病,表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血,查体一般无阳性发现,13,慢性型常为隐匿性起病13,急性型,较为少见，多见于,AIDS,患者,临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症,与肺孢子菌性肺炎,(PCP),十分相似。,查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿啰音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。,14,急性型较为少见，多见于AIDS患者14,肺外表现,上腔静脉阻塞,Pancoast,综合征,Horner,综合征,嗜酸粒细胞性肺炎,气胸及纵隔气肿,胸壁累及,15,肺外表现上腔静脉阻塞15,实验室检查,血液学检查：白细胞计数可以有轻至中度升高，中后期可出现血红蛋白及细胞数减少,16,实验室检查血液学检查：白细胞计数可以有轻至中度升高，中后期可,影像学改变,孤立或多个结节影,直径大于,5mm,一般为,2,10cm,可见到支气管影,;,多发小结节状阴影,双肺分布粟粒状阴影,或网状结节影样间质改变,;,炎症浸润病变,可呈小片状、节段性或叶性分布；,空洞、纤维化、胸腔积液与肺门淋巴结肿大等。,17,影像学改变孤立或多个结节影,直径大于5mm,一般为210c,18,18,病原学诊断,传统真菌镜检和培养是肺部新生隐球菌感染诊断的重要依据,19,病原学诊断传统真菌镜检和培养是肺部新生隐球菌感染诊断的重要依,几种重要的检查方法,普通痰涂片及培养：阳性低于,25%,肺穿刺或细针活检或经支纤镜防污染毛刷，阳性率：，重要意义,隐球菌抗原（新生隐球菌荚膜多糖）：简便、快速、有效,20,几种重要的检查方法普通痰涂片及培养：阳性低于25%20,病理学,此处为肺内新型隐球菌感染的显微镜图像。存在许多生物体，每个生物体有个大粘液状的囊,此囊使在视野内不太清晰的每个细胞核周围呈现一个清晰亮区,21,病理学此处为肺内新型隐球菌感染的显微镜图像。存在许多生物体，,临床诊断,结合病史、呼吸道症状及胸部,X,线表现，对怀疑病例尽早行病原学检查,确诊依据：,1,、病理学检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、经纤支镜活检标本）,2,、呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养,22,临床诊断结合病史、呼吸道症状及胸部X线表现，对怀疑病例尽早行,治疗策略,隐球菌感染的治疗策略要根据病变部位与宿主的免疫状况而定,治疗前评估：,1,、免疫功能是否正常,2,、是否合并有中枢神经系统（,CNS,）隐球菌感染,3,、症状轻重程度,23,治疗策略隐球菌感染的治疗策略要根据病变部位与宿主的免疫状况而,治疗方法,病原学检查阳性，但无症状且免疫功能正常者,治疗：密切观察，不需用药，或口服氟康唑,200-400mg/d,，,3-6,个月。,24,治疗方法病原学检查阳性，但无症状且免疫功能正常者24,治疗方法,症状轻到中度，免疫功能正常者,治疗：,口服氟康唑,200-400mg/d,，,6-12,个月,或伊曲康唑,200-400mg/d,，,6-12,个月，,或两性霉素,B 0.5-1.0mg/kg.d,（总剂量,1-2g,）,25,治疗方法症状轻到中度，免疫功能正常者25,治疗方法,症状轻到中度，但免疫功能异常,治疗：,氟康唑或伊曲康唑,200-400mg/d,，终身使用,或氟康唑,400mg/d+,氟胞嘧啶,100-150mg/kg,d,，,10,周,26,治疗方法症状轻到中度，但免疫功能异常26,治疗方法,重症或伴有,CNS,感染者,治疗,两性霉素,B0.7-1.0mg/kg/d+,氟康唑,100mg/kg/d,，,6-10,周；,或两性霉素,B0.7mg/kg/d+5-,氟胞嘧啶,100mg/kg/d,，,2,周，然后口服氟康唑,400mg/d,，,10,周,是否需要氟康唑维持治疗视情况而定，对于,HIV,感染者一般要氟康唑终身维持。,27,治疗方法重症或伴有CNS感染者27,手术治疗,不推荐,对于有类肿瘤性损害者，或手术目的为了排除肺部恶性疾病者，可考虑手术治疗,28,手术治疗不推荐28,小结,肺隐球菌感染多为散发,对免疫功能缺陷，尤其是,HIV,阳性的患者，如果肺内发现结节，要警惕该病,一旦确诊肺隐球菌病，必须常规行脑脊液检查，排除中枢神经系统感染,药物治疗为首选，根据免疫状态及症状轻重分级治疗,29,小结肺隐球菌感染多为散发29,谢谢！,30,谢谢！30,