Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,1,|,Deviation and investigation training,|,2011,偏差与调查,山德士中国制药 邓艳 2021-07-29,Part 1,偏差,Why are we here?,目的,理解什么是偏差？相关法规要求是什么？,什么时候提出偏差？,提出偏差后做什么？,为什么提出偏差和解决偏差很重要？,Agenda,目录,法规要求,要求与流程,偏差定义与偏差类型,偏差案例,如何提出偏差？提出后该做什么？,偏差重要性,中国GMP 2021要求,第十章质量控制与质量保证,第五节偏差处理,第二百四十七条各部门负责人应当确保所有人员正确执行生产工艺、质量标准、检验方法和操作规程，防止偏差的产生。,第二百四十八条企业应当建立偏差处理的操作规程，规定偏差的报告、记录、调查、处理以及所采取的纠正措施，并有相应的记录。,第二百四十九条任何偏差都应当评估其对产品质量的潜在影响。企业可以根据偏差的性质、范围、对产品质量潜在影响的程度将偏差分类如重大、次要偏差，对重大偏差的评估还应当考虑是否需要对产品进行额外的检验以及对产品有效期的影响，必要时，应当对涉及重大偏差的产品进行稳定性考察。,第二百五十条任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应当有记录，并立即报告主管人员及质量管理部门，应当有清楚的说明，重大偏差应当由质量管理部门会同其他部门进行彻底调查，并有调查报告。偏差调查报告应当由质量管理部门的指定人员审核并签字。企业还应当采取预防措施有效防止类似偏差的再次发生。,第二百五十一条质量管理部门应当负责偏差的分类，保存偏差调查、处理的文件和记录。,Back,Next Slide,Regulatory requirement overview/,国际通行法规要求,任何未解释的偏离或是批失败或是其中某项不能符合质量标准需被彻底调查，不管此批是否被放行。调查需延伸到产品的其他批次或是其他可能有关的产品。,任何显著的偏离都应完整记录及进行调查,任何源于建立规程相关的偏差都必须进行解释，还应回忆包含所有关键偏差及相关的调查,FDA:,21 CFR part 211 section 160&192,EU:,Volume 4:Good Manufacturing Practice,chapter 1.3 vi;5.15,5.56,ICH:,Q7A chapter 2.16 and 2.50,处理流程,What is a deviation,/,何为偏差,?,偏差是指与批准规程或标准的非方案性的背离或是任何非期望的现象。,批准的指导书是指现场的任何以下情况：,生产指令/工艺范围/工艺参数,空调系统与水系统,环境控制,设备保养与校验,运输或储存条件,投诉,需上报的偏差是指可能对产品有潜在影响故应报告管理层进行调查且应实施提升行为的.,产品质量、疗效或平安性,验证/确认状态,批件符合性有关,不需上报的偏差可不经调查就进行关闭，但需监控未来的趋势,Q:谁决定偏差是否上报?,每个员工,每天,QA确定偏差是否需进行全面调查.,注意,:,任何与批准规程背离情况需报告,注意:,所有需上报的偏差潜在GMP影响需进行调查,Further deviation guidance/,进一步的指南,需上报的偏差,可能影响产品质量，平安，纯度或活性GMP相关,可能影响注册文件注册相关,可能影响验证状态,违反GMP，如：交叉污染，混批，违反SOP,可能影响制剂产品放行销售,可能有代表性的违反现行GMP,可能影响已放行批次，如或者放行决定失效，或是引起法规问题如警告信或是产品召回,可能对生产工艺持续性有影响,可能由以下情况引起:,不符合确定或批准工艺,不符合确定质量标准,不符合公司内部SOP或是现行GMP,不希望或非预期的事件发生,Do I raise a deviation for everything,需提出偏差吗,?,提出偏差,上报偏差,批记录掉在地上,溶液溅洒在实验记录本上,误算了有效期且错误的有效期印在产品包装上,去工作时被淋湿,记录上出错了，但已改正,我使用了与批记录上不同的设备,工作室荧光灯突然熄灭,试验时用了错误的对照品,生产时我询问主管以澄清工艺步骤,开机时间比通常长因为物料与记录没准备好,必要时采用立即纠正行为,如发现危险或危害存在，或进一步生产会导致风险,应报告上司或现场QA,填写偏差报告记录，记录偏差相关现象。,影响的批次，发生地点，设备及编号，人员，时间日期，工艺步骤，相关指令，任何情况。,注明与批准工艺的偏离,注明偏差发生原因，如的话。,How to raise a deviation,如何提出偏差？,记录发生的事实及事件序列,评估事件潜在的根本原因,根据已收集的因素推断最可能的原因,评估是否有其他地方存在类似的趋势或模式,确定必要的改正预防措施以防止重复偏差的发生,监控行动计划的实施一确保必要的提升,What happens next?,下一步行动,如果需进行调查：,如果偏差在,30,天内不能关闭，应准备中期报告,Why is raising each deviation so important?,提出偏差重要吗？,确定问题,评估与确定后续措施,实施行动计划以达到提升,评估与监控,确保非例行的事件被正确评估是否有产品风险,确保持续的产品质量提升,每个偏差都是提升产品质量和降低风险的时机,Part 2 Conducting an investigation,实施调查,Conducting an investigation,实施调查,目录,开展调查步骤,对调查的重要提示,调查中有用的工具,-,确定根本原因,调查有用的工具,-,如何分析数据以得到有用的信息,Investigation steps/,调查步骤,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因，得出结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,有效性评估,调查步骤,其他跟进与改正行动,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因与结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,有效性评估,Facts and sequence of events,事实与事件序列,一开始就仔细确定偏差,如果连问题都不知道，如何能解决问题呢？,偏差就是展开调查的原因,确保所有数据被记录,地点，影响批次，设备，日期时间，人员等,确定相关附加信息，如有必要记录下事件发生的序列：从开始到结束，或是从结束至开始,留意其中的某个事件可能导致偏差发生,应描述为谁做了什么“或是什么产生什么,对每个事件，增加事实，数据，信息的描述,事件,1,事件,2,事件,3,事件,4,事件,5,事故,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因与结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,评估有效性,对每个事件，确定工艺中或设备导致失败的潜在的原因,工艺,物料/成分,设备,人员,环境,什么没按方案进行，谁没按期望的做什么，为什么结果没按预期的出现,当确定原因时总是问为什么用以确定最根本的原因,很多潜在的原因都是可能的-或是很多原因的综合,不带偏见，防止,主管认为问题出在员工,员工认为问题出在主管,Identify potential root causes,确定潜在的根本原因,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因与结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,评估有效性,使用所有可能的事实，信息，知识评估确定的每个原因，以得出结论,可确定的根本原因,最可能的原因,根本原因是,.,Evaluate potential root causes,评估潜在的根本原因,“.最根本的原因是可合理被确定，确认，并能抑制或明显降低同类偏差再发生的,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因与结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,评估有效性,风险评估可能有必要用以确定改正与预防行为,如果风险很明显，只需简单说明就可,系列情况需失败模式的全面风险分析：,更复杂的情形,很多根本原因，需确定优先级别来消除最显著的风险,Perform risk assessment,风险评估,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因与结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,评估有效性,Evaluate for trends or wider implications/,趋势评估或进行更大范围影响评估,现在的调查可能与以前的是一样的或是相似的,重要的是把这些细心联系起来，尤其是改正行为已经因另一个同样调查，正好在实施过程中。,事件模式可能能暴露需解决的更显著的问题，以这种方式拓宽了现在调查的范围,解决孤立的偏差，而不考虑更宽范围仅仅消除了孤立区域的问题,对同样或类似偏差的调查暴露出了调查体系的弱点，因为不能正确确定问题发生的根本原因,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因与结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,评估有效性,Plan and implement corrective and preventive actions方案与实施更正、预防行为,更正行为,预防行为,使用 SMART 原那么,明确的(必须做什么，什么时候，谁做Specific,可衡量的Measureable(清楚定义什么时候完成,可完成的Achievable(目标是可实现的,相关的Relevant(指定的行动是与问题正确关联),具有时间性Timely(行动完成与里程碑是清晰),“是指消除存在的偏差/不符合行为/缺陷产生的根本原因的行为已抑制问题的再发生.,是指消除潜在的偏差/不符合行为/缺陷产生的根本原因的行为已抑制问题的再发生.,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因与结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,评估有效性,Document the final conclusions/,记录最终结论,记录数据结论，信息和执行的评估,包含对影响的产品或物料批次的处理决定,总结必要行动,确定任何特别情形，如在恢复正常生产前必须完成的行为.,方案要求必须完成的行动,在实施永久措施前采取的临时措施或本卷须知,1,确定问题，记录事实与事件序列,2,确定潜在的根本原因,3,评估潜在原因与结论,4,实施风险评估,5,趋势评估或进行更大范围影响评估,6,计划与实施改正行动,7,最终结论,8,评估有效性,Evaluate whether investigation and corrective measures were effective/,更正预防行为有效性评估,实施行动方案后，确保实施的行为到达理想结果的的行动,任何新出现的调查已经确认是否与已经进行或新开的调查相关联,如果行动无效，应采取进一步或不同的行动以抑制问题再发生。,Tips for writing investigations/summaries,起草调查报告,/,总结的建议,任何信息应是直接的基于事实的，不需过多的语言,用最简单的方式，描述三件事,事故是什么,调查实施