,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性脑梗的静脉,溶栓流程,1,急性脑梗的静脉溶栓流程1,缺血性卒中急性期治疗策略,诊断和评价,静脉取栓治疗,紧急药物治疗：,静脉溶栓,预防复发,防止并发症,静脉取栓,药物治疗,:,动脉溶栓,抗血小板,降纤治疗,神经保护,影像指导下的静脉溶栓,0,小时,0-3,小时,3-6,小时,8-48,小时,2,缺血性卒中急性期治疗策略诊断和评价静脉取栓治疗预防复发静脉取,3,3,1995,年，,RCT-NINDS,试验结果，获得,FDA,批准，得到国际指南推荐，发病,3,小时内,rt-PA,溶栓治疗可临床获益,rt-PA,placebo,P,3,月,43%,27%,0.001,6,月,41%,29%,.001,12,月,41%,28%,.001,mRS 0-1,患者的比例,4,1995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到,1996,年美国,FDA,批准,rt-PA,溶栓治疗,1999,年加拿大,2000,年德国,2002,年欧洲（,EMEA,的限制：,SITS-MOST,）,2004,年中国、印度,中华内科杂志,2006,45(7):613-614,5,1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗1999年加拿大2,6,6,缺血性卒中,溶栓治疗的意义,早期恢复供血,缩短缺血损害的时间,缩小梗死体积,使可逆性损害的缺血组织恢复,7,缺血性卒中溶栓治疗的意义早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗,卒中单位时间内的神经功能损害,神经元损伤,突触损伤,有髓纤维损伤,相当于大脑退化,每次卒中,12,亿,8.3,万亿,7140km,36,年,每小时,1.2,亿,8300,亿,714km,3.6,年,每分钟,190,万,140,亿,12km,3.1,周,每秒,32000,2.3,亿,200m,8.7,小时,1.Saver J L.Stroke 2006;37(1):263-266.,8,卒中单位时间内的神经功能损害神经元损伤突触损伤有髓纤维损伤相,9,9,国内溶栓治疗现状,10,国内溶栓治疗现状10,对卒中患者的识别和转运的延误,院内分诊流程的效率,医生对溶栓的不确定性,溶栓率低的原因分析,11,对卒中患者的识别和转运的延误院内分诊流程的效率医生对溶栓的不,急性缺血性卒中溶栓速度与,医院溶栓规模相关性研究,2.Bray B D,et al.Stroke 2013;44(11):3129-3135.,12,急性缺血性卒中溶栓速度与医院溶栓规模相关性研究2.Bra,时间延误与医院规模的相关性,到达,-,影像检查，起病,-tPA,溶栓及到达,-tPA,溶栓时间，大规模医院中规模医院小规模医院,P,0.0001,P,0.0001,P,0.0001,2.Bray B D,et al.Stroke 2013;44(11):3129-3135.,13,时间延误与医院规模的相关性到达-影像检查，起病-tPA溶栓及,14,14,急诊溶栓流程,患者自行来院,电话预告,急救车送入,护士分诊,急诊医生接诊，判断可疑脑卒中,1,、头颅,CT,2,、血常规、生化,3,、心电图,4,、电话通知神经内科,常规脑梗治疗,神经内科医生接诊：,NIHSS,评分,CT,室直接阅片,判断是否符合溶栓标准,脑出血治疗,溶栓知情谈话，,rt-PA,或尿激酶溶栓治疗,常规脑梗治疗,6,小时,CT,示出血,不同意溶栓,15,急诊溶栓流程患者自行来院电话预告急救车送入护士分诊急诊医生接,1,、,CT,扫描、报告延误,2,、,CT,判读延误,3,、药品供给延误,4,、服务流程延误,5,、知情同意,6,、其它原因,1,、医院管理与支持系统缺陷,2,、症状过于轻微或严重,3,、患者本人或家属拒绝,4,、医生对溶栓适应症和禁忌 证的把握不够,院内延误因素,影响溶栓执行因素,16,1、CT扫描、报告延误2、CT判读延误3、药品供给延误4、服,急性诊断与评估应注意的问题,是否为脑卒中,缺血性卒中还是出血性卒中,是否适合溶栓治疗,17,急性诊断与评估应注意的问题是否为脑卒中缺血性卒中还是出血性卒,类卒中样疾病,18,类卒中样疾病18,3,小时内静脉溶栓的适应证,有缺血性卒中导致的神经功能症状,症状,3,小时,年龄,18,岁,患者或家属签署知情同意书,19,3小时内静脉溶栓的适应证有缺血性卒中导致的神经功能症状19,3,小时内静脉溶栓的禁忌证,近三个月有重大头颅外伤史或卒中史,可疑蛛网膜下腔出血,近,1,周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺,既往有颅内出血,颅内有肿瘤、动脉畸形、动脉瘤,近期有颅内或椎管内手术,血压升高：收缩压,180mmhg,，或舒张压,100mmhg,活动性内出血,急性出血倾向，包括血小板计数低于,10010,9,/L,或其它,20,3小时内静脉溶栓的禁忌证近三个月有重大头颅外伤史或卒中史20,3,小时内静脉溶栓的禁忌证,48,小时内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常上限）,已口服抗凝药者,INR,1.7,或,APTT,15S,目前正在使用凝血酶抑制剂或,Xa,因子抑制剂,血糖,2.7mmol/L,CT,提示多脑叶梗死（低密度影大于,1/3,大脑半球）,21,3小时内静脉溶栓的禁忌证48小时内接受过肝素治疗（APTT超,相对禁忌证,轻型卒中或症状快速改善的卒中,妊娠,癫痫发作后出现的神经功能损害症状,近,2,周内有大型外科手术或外伤,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,近,3,个月内有心肌梗死史,22,相对禁忌证轻型卒中或症状快速改善的卒中22,