单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液灌流操作技术,-,抗凝,血液灌流操作技术-抗凝,1,HA,单纯全血灌流操作流程,1,、物品准备：,HA,一次性使用血液灌流器；,动力装置（灌流机、透析机或,CRRT,机等）；,透析用血液回路；,动静脉穿刺针或双腔血透导管；,肝素,3,支，地塞米松,10 mg,，生理盐水,3500ml,，,5%,葡萄糖,500ml,等。,HA单纯全血灌流操作流程1、物品准备：,2,HA,单纯全血灌流操作流程,2,、预冲：预冲肝素化要充分，如要用糖应遵循先糖后盐的顺序。,1,）、先用,500ml,葡萄糖预冲（选用，,HA,血液灌流器对糖基本没有吸附作用，故可选用或不用），,2,）、再用含肝素,10-15mg/500ml,的生理盐水,2500ml,预冲，以不高于,100ml/min,的速度预冲。,3,）、最后用含肝素,100mg,生理盐水,500ml,以小于,50ml/min,的速度缓慢预冲。,3,、无肝素生理盐水冲洗管路,HA单纯全血灌流操作流程2、预冲：预冲肝素化要充分，如要用,3,HA,单纯全血灌流操作流程,3,、推荐肝素用量及药物用量：灌流治疗开始前十分钟给予首剂肝素,0.5-1.0mg/kg,体重，灌流治疗过程中每小时追加,16,20mg,维持量肝素，治疗结束前半小时停止追加，如发现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白一般备,50 mg,，中和肝素时先用输入体内肝素量的半量用盐水稀释后静脉注入，如仍有出血再用同剂量肝素中和）。,HA单纯全血灌流操作流程3、推荐肝素用量及药物用量：灌流治,4,HA,单纯全血灌流操作流程,5,、灌流治疗时宜以,100 ml/min,的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至,180-200 ml/min,为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后,15,分钟内查,APTT,、,PT,值，调整维持量肝素用量。,HA单纯全血灌流操作流程5、灌流治疗时宜以100 ml/m,5,要进行血液灌流，必须建立体外循环。为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。使体外循环凝血时间保持在,4560,分钟,比较安全，不至于发生出血。,数据来源,血液净化学,第,355,页,/,第十三章 血液灌流,/,五、操作方法,/,（二）肝素化的方法,抗凝的必要性,抗凝的必要性,6,常用抗凝剂,、,肝素,普通肝素（,UH,）,低分子肝素（,LMWH),2,、枸橼酸盐（,RCA,）：常为枸橼酸钠,3%-46%,，一般用于透析，透析器内枸橼酸浓度保持在,2.5-5mmol/L,即可,如枸橼酸浓度为,46.7%,时,输注速度为,25-45ml/h,可使静脉,ACT,延长至基础值,115%-124%;,无钙透析时同时从外周静脉补充,5%,氯化钙,0.5ml/min,。,3,、前列环素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有扩血管作用很少用，起始剂量,5ng/kg.min,，每,20,分钟增加,1ng/kg.min,，最大剂量为,10-20ng/kg.min,。,常用抗凝剂、肝素普通肝素（UH）低分子肝素（LMWH)2,7,普通肝素（UH）的优缺点,UH,优点,是相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2,h，,有拮抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。,不利之处：,个体之间差异很大,，无法预测，容易引发出血。,普通肝素（UH）的优缺点 UH,8,HP,时常规肝素,使用方法,全身肝素化法（,最常用,）：由于吸附剂表面较透析膜粗糙，而且比表面积（,800-1000,/g),比一般透析膜（,0.8-1.5,),大,故与血液接触面也显著增加,因此,HP,时的肝素量也应该比普通透析要大,首次剂量为,1.0-2.0mg/kg,体重，然后,8-10mg/,半小时，在灌流结束前,30,分钟停用。,摘自,血液净化学,第,355,页,/,第十三章 血液灌流,/,五、操作方法,/,（二）肝素化的方法,HP时常规肝素使用方法,9,注意,由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性，,故个体差异较大；,尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素,用量个体化,。,注意 由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素,10,低分子肝素（,LMWH）,优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不需根据,APTT、PT,调整剂量，一般无需实验室监测，使用简便只需一次给药。,缺点 不同厂家生产的,LMWH,由于分子质量的差异，其抗凝效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中和，价格比普通肝素高。,低分子肝素（LMWH）优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增,11,HP,时应用低分子肝素需注意,正常人血浆中肝素的含量为,0.1U/,毫升,如果建立体外循环,至少全血含肝素,0.2-0.5U/,毫升,(0.004,毫克,/,毫升,),才不至于引起凝血。所以建议作血液灌流时如使用低分子肝素抗凝，应常规用,肝素盐水预冲排气,，使树脂,充分,肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的发生。,HP时应用低分子肝素需注意 正常人血浆中肝素的含量,12,HP,时应用低分子肝素需注意,不同厂家生产的,LMWH,由于分子质量的差异，其抗凝效果及使用量也存在较大差异；时可根据厂家使用说明书中用于透析的用量稍大一些使用。,HP时应用低分子肝素需注意 不同厂家生产的LMWH由于,13,灌流用药方案,血液灌流是采用吸附原理，其吸附剂与透析膜有明显不同，吸附剂表面较透析膜粗糙，血流阻力大，灌流时血液速度较血液透析低，且吸附剂有可能吸附部份药量。推荐剂量：,6000-9000 IU,，,HP,前,5,10,分钟从静脉推注，不需追加剂量。,灌流用药方案 血液灌流是采用吸附原理，其吸附剂与透析膜,14,血液灌流凝血原因分析,(1),病人肝素用量不足；,（,2,）,预冲不充分，树脂没有完全肝素化，导致治疗中吸附剂吸附血液中的肝素；,（,3,）,环境温度太低,（,4,）,穿刺针过小，管道扭曲，接头松动，穿刺针移动，导致体外循环引血量不足；,（,5,）,充足的血容量和血流速度很重要：,血容量不足的病人可考虑前补液毫升；,由于血流阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至 毫升分；,治疗，治疗时间尽量不要脱水，防血液浓缩；,注意血路的建立，保证血流量；,；,（,6,）,配套器材生物相容性差。体外循环管路内表面粗糙。,血液灌流凝血原因分析 (1)病人肝素用量不足；,15,血灌使用过程中凝血了怎么办？,处理：早期当血液粘滞度增加时，立即调低动脉端血流速度，如病情允许立即从动脉端输液口输入肝素生理盐水稀释血液，适当补充肝素用量并及时解除导致凝血的原因：调整血流速度；调整管路及穿刺针；调整环境温度；对症处理后可继续完成灌流，如己凝血，更换灌流器后再进行治疗。,血灌使用过程中凝血了怎么办？处理：早,16,鱼精蛋白,的作用及使用,一般肝素与鱼精蛋白的比例为0.75-1.5（平均1：1）。肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的,1/2,。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予,原剂量的1/2,。,（摘自王质刚血液净化学）,鱼精蛋白的作用及使用 一般肝素与鱼精蛋白的比例,17,Thank You!,Thank You!,18,