单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院感染核心制度规程,医院感染核心制度规程,目录,一、医院感染病例监测制度,二、,重点部门医院感染预防与控制制度,三、,手术部位感染预防与控制标准操作规程,四、,消毒灭菌与隔离制度,五、,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,六、,手卫生管理制度,七、,医疗废物管理制度,八、,医务人员职业卫生防护制度,九、,医院感染质量控制与考评制度,十、,多重耐药菌医院感染控制制度,目录一、医院感染病例监测制度,一、医院感染病例监测制度,一定我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。,二各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。,三医院感染病例由临床主管医生按照,医院感染分类诊断标准,进行初步诊断，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率,60%,。,一、医院感染病例监测制度一定我院医院感染监测计划。监测计划,医院感染病例监测制度,四明确诊断后，由主管医生于,24,小时内网上报告医院感染管理办公室，如发现有医院感染流行趋势时按相关规定报告，并且认真登记。,五确诊为传染病的医院感染病例，需按,传染病防治法,的有关规定进行报告。,六对疑似医院感染的诊断，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，讨论后能确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报医院感染管理办公室确诊。,医院感染病例监测制度四明确诊断后，由主管医生于24小时内网,二、,重点部门医院感染预防与控制制度,一感染性疾病科的医院感染管理,二产房、母婴室、新生儿病房的医院感染管理,三重症医学科的医院感染管理,四洁净手术室的医院感染管理,五消毒供应中心的医院感染管理,六输血科的医院感染管理,七检验科的医院感染管理,八口腔科门诊的医院感染管理,九内镜区域的医院感染管理,十血液净化中心的医院感染管理,十一导管室的医院感染管理,二、重点部门医院感染预防与控制制度一感染性疾病科的医院感,重点部位医院感染预防与控制制度,手术部位感染预防与控制标准操作规程,导管相关血流感染预防与控制标准操作规程,导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程,呼吸机相关性肺炎预防与控制措施,重点部位医院感染预防与控制制度手术部位感染预防与控制标准操作,三、,手术部位感染预防与控制标准操作规程,一尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。,二有效控制糖尿病患者的血糖水平。,三正确准备手术部位皮肤，彻底,清除,手术切口部位和周围皮肤的,污染,。术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，,避免使用刀片刮除毛发,。,三、手术部位感染预防与控制标准操作规程一尽量缩短患者术前住,手术部位感染预防与控制标准操作规 程,四,消毒前,要,彻底清除,手术切口和周围皮肤的,污染,，用,0.2%,一,0.5%,碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。,五如需预防用抗菌药物时，,手术患者皮肤切开前,30,分钟一,2,小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物,，必要时术中追加一剂。,六,有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参加手术,。,手术部位感染预防与控制标准操作规 程 四消毒前要彻,手术部位感染预防与控制标准操作规 程,七手术人员严格按照,医务人员,手卫生,规范,进行外科手消毒。,八重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。,九手术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。,十保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。,手术部位感染预防与控制标准操作规 程 七手术人员严格,手术部位感染预防与控制标准操作规 程,十一手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。,手套穿孔率较高的手术戴双层手套,。,十二若手术时间超过,3,小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于,1500,毫升的，手术中对患者追加合理剂量的,抗菌药物,。,十三手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。,手术部位感染预防与控制标准操作规 程十一手术中医务人,手术部位感染预防与控制标准操作规程,十四术中,保持患者体温,正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术依据具体要求。,十五,冲洗,手术部位时，,使用,温度为,37,的无菌生理盐水等,液体,。,十六对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。,十七医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。,手术部位感染预防与控制标准操作规程十四术中保持患者体温正常,手术部位感染预防与控制标准操作规程,十八为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。,十九术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。,二十临床医师、护士定时观察患者手术部位,切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，,结合报告结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗。,手术部位感染预防与控制标准操作规程十八为患者更换切口敷料时,四、,消毒灭菌与隔离制度,一医务人员掌握正确使用防护用品的方法,如口罩、手套、帽子、,眼罩、面罩、隔离衣,等,。执行,医务人员手卫生规范,，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。,二进入人体组织或无菌器官的医疗用品达到,灭菌要求,。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品达到,消毒要求。,四、消毒灭菌与隔离制度一医务人员掌握正确使用防护用品的方法,消毒灭菌与隔离制度,三各科室严格执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。,感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人做到相应隔离措施，并设有隔离标志。,高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。,四消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。更换消毒剂时，对容器进行消毒灭菌处理,消毒灭菌与隔离制度 三各科室严格执行标准预防原则，根据疾病,消毒灭菌与隔离制度,五抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体注明日期、时间、责任人，,超过,2,小时后不得使用,;,启封抽吸的备种溶媒,无菌稀释液等,注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，,超过,24,小时不得使用。,六无菌物品每天检查一次，,灭菌物品,棉球、纱布等,一经打开，标明开启日期、时间、责任人，在,24,小时内使用,;,如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，重新消毒。尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期无菌物品。,消毒灭菌与隔离制度五抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体,消毒灭菌与隔离制度,七一次性使用医疗用品，在有效期内使用，严禁重复使用。复洗复消复用的物品，消毒灭菌时以物品的最小配置单位进行包装。,八,连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水。,九治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区,;,进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂。,消毒灭菌与隔离制度七一次性使用医疗用品，在有效期内使用，严,消毒灭菌与隔离制度,十需行血透的患者，治疗前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相关检查。阳性者在隔离透析间行透析治疗。行手术的患者，术前做有关传染病筛查，手术单上注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术在隔离手术间进行。对患有传染病的产妇，隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。,消毒灭菌与隔离制度 十需行血透的患者，治疗前做乙肝、丙肝、,消毒灭菌与隔离制度,十一病房做好通风涣气，每日,2,次，每次大于,30,分钟，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。,十二病人出院、转科或死亡后做好床单位或病房终末消毒,消毒灭菌与隔离制度 十一病房做好通风涣气，每日2次，每次大,消毒灭菌与隔离制度,十三传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，按,中华人民共和国传染病防治实施细则,的规定消毒处理。未经消毒的物品不带出传染病区。传染病人用的被服，消毒后再清洗。,十四非传染病科疑诊传染病时，患者在隔离室观察。确诊传染病时及时会诊、转科。,消毒灭菌与隔离制度十三传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过,五、,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。生物监测,:,消毒剂每季度,一次，其细菌含量必须,100cfu/ml,，不得检出致病性微生物,;,灭菌剂每月,监测一次，,不得检出任何微生物,。化学监测,:,根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，,含氯消毒剂每日,监测,;,使用中的,戊二醛,常规监测,每周一次,。用于,内镜消毒或灭菌的戊二醛每日监测,；对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，,灭菌物品每月,监测一次，,不得检出任何微生物,。,五、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度使用中的消,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。,工艺监测每锅,进行，,化学监测每包,进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内进行中心部位的化学监测。,预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行,B,一,D,试验。生物监测每月进行。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度压力蒸汽灭菌进,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,低温甲醛蒸汽灭菌每批次进行物理监测，详细记录灭菌过程的参数，包括灭菌温度、湿度、压力与时间。无菌包内、外进行化学监测，每周进行生物监测，每年对灭菌间环境进行甲醛浓度的监测,;,植大型器械等生物监测合格时方可使用。,紫外线消毒进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用的时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管进行照射强度监测，,30W,普通石英,新灯管,的照射强度,不得低于,90uW/cm2,，,使用中,灯管,不得低于,70uW/cm2,，每,半年监测,一次,;,生物监测必要时进行。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度低温甲醛蒸汽灭,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,各种消毒后的内镜及其消毒物品每季度进行生物学监测。其合格标准为,:,细菌总数,20cfu/,件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件灭菌物品每月进行生物监测,;,其合格标准为,:,无菌检测合格,;,各种灭菌后的内镜及附件每月进行生物学监测。其合格标准为,:,无菌检测合格。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度各种消毒后的内,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为,:,透析器入口液的细菌菌落总数,200cfu/ml,，不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，及时进行监测。,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度每月对入、出透,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,环境卫生学监测,:,包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、供应室、重症医学科,ICU,、口腔科门诊