单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗,-,中国专家共识2009,南昌大学,第二附属医院神经科 邓丽影,中华内科杂志 2009 48(7):607,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/,TIA,预防中抗血小板治疗的分层用药-中国专家卒中共识,只有危险因素的高危人群,（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有,1.动脉粥样硬化性动脉狭窄,2.有重要危险因素（糖尿病、,冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形,动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林,或,氯吡格雷,阿司匹林,常用抗血小板药物及方法,阿司匹林,小剂量:75-325mg/天,氯吡格雷 75mg/天,阿司匹林+氯吡格雷,小剂量、长期用！,抗血小板药物作用机制,抗血小板药物是“双刃剑”,美国有5000万患者服用阿司匹林,指南:心脑血管病一二级预防或脑卒中急性期主要用药,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后用药(美120万,中国16万),阿司匹林可使消化道损伤,危险增加2-4倍/剂量相关,严重消化道出血0.12年,单用相对风险相似:,氯吡格雷 2.7,阿司匹林 2.8,二者联用增加风险:,随防3月,90%有一种消化道损伤,（,PCI术后）,抗血小板药物消化道损伤的机制,阿司匹林,局部作用：直接刺激消化道粘膜,全身作用：抑制COX,导致前列腺素(PG)生成减少,氯吡格雷,不直接损伤消化道:,阻碍受损粘膜愈合,抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。,消化道损伤的临床表现,常见症状：,恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻,呕血、黑便等。,常见病变：,食管炎、消化道糜烂、,溃疡、消化道出血及穿孔，,肠膜样狭窄（少见）,阿司匹林所致溃疡的特点,用药史,老年女性多见,多为无痛性,胃溃疡更多见（较十二指肠溃疡）,易发生出血及穿孔,抗血小板药物消化道损伤的特点,1.服药后3个月达高峰,12个月内为高发阶段,2.剂量增加，风险增加,增加剂量：不增加抗血栓作用，,增加消化道损伤风险。,总出血事件发生率：,200 mg/d 9.8,建议阿司匹林长期使用时的最佳剂量为75-100 mg/d,Garcia Rodrfguez LA，Barrcales Tolosa LRisk of upper gastrointestinal complications among users of traditional NSAIDs and C0Bs in the general populationGastroenterology，2007。132：498-506,抗血小板药物消化道损伤的特点,3.肠溶片明显降低胃黏膜的直接损伤,没有临床证据：泡腾片或肠溶片,能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险,Taha AS，Angerson WJ，Prosed R。et alClinical trial：the incidence and early mortality after peptic ulcer perforation，and the,Use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugsAliment Pharmacol Ther。200828：878-885,抗,血,血,小,小,板,板,药,药,物,物,消,消,化,化,道,道,损,损,伤,伤,的,的,特,特,点,点,4.,年,龄,龄,越,越,高,高,，,，,危,危,险,险,越,越,大,大,：,：,消,化,化,性,性,溃,溃,疡,疡,穿,穿,孔,孔,的,的,发,发,生,生,率,率,（,阿,阿,司,司,匹,匹,林,林(75mg/d,）,）,：,：,65,岁,岁,者,者,为,为1.1,65,岁,岁,者,者,为,为10.7,WalkerJ,，,，RobinsonJ,，,，StewartJ,，,，etal,Doesenteric-coatedaspirinresultinalowerincidenceofgastrointestinalcomplicationscomparedtonormalaspirin?InteractCardiovaseThoracSurg,，,，2007,，,，6,：,：519-522,抗,血,血,小,小,板,板,药,药,物,物,消,消,化,化,道,道,损,损,伤,伤,的,的,特,特,点,点,5.Hp,感,感,染,染,可,可,加,加,重,重,阿,阿,司,司,匹,匹,林,林,的,的,消,消,化,化,道,道,损,损,伤,伤,开,始,始,长,长,期,期,抗,抗,血,血,小,小,板,板,治,治,疗,疗,之,之,前,前,，,，,如,有,有,条,条,件,件,建,建,议,议,患,患,者,者,应,应,检,检,测,测,并,并,根,根,除,除Hp,YeomansND,，,，LannsAI,，,，TalIeyNJ,，,，etal,Prevalenceandincidenceofgastroduodenalulcersduringtreatmentwithvascularprotectivedosesofaspirin,AIimentPharmacolTher,，,，2005,，,，22,：,：795-801,抗血小板,药,药物消化,道,道损伤的,特,特点,6.,联合用药,显,显著增加,风,风险,不同抗血,小,小板药物,发,发生上消,化,化道出血,的,的0R值,：,：,氯吡格雷+阿司匹,林,林：7.4,阿司匹林+VKA,：,：5.3,阿司匹林+双嘧达,莫,莫：2.3,低剂量阿,司,司匹林1.8,氯吡格雷1.1,双嘧达莫1.9,维生素K,拮,拮抗剂1.8,Hallas J,，,，Dall M，AndriesA，atalUseof single and combined antithrombotic therapy and risk of serious uppergastrointestinalbleeding：populationbased case-controlstudyBMJ，2006。333：726,长期用药,者,者消化道,损,损伤的筛,查,查和预防,1.,识别高危,人,人群：,65岁,，,，,双重抗血,小,小板治疗,有消化道,疾,疾病史,Hp感染,吸烟和饮,酒,酒,合并应用NSAIDs或糖,皮,皮质激素,联合多种,抗,抗血小板,或,或抗凝药,联合螺内,酯,酯、抗抑,郁,郁药物,建议:长期使,用,用阿司匹,林,林的剂量,不,不要超过100mg/d,，,，,急性期抗,血,血小板药,物,物的首次,负,负荷剂量,酌,酌情降低,长期用药,者,者消化道,损,损伤的筛,查,查和预防,2合理,联,联合应用,抗,抗血栓药,物,物：,联合应用,必,必须有明,确,确的适应,证,证，同时,给,给予PPI。,长期联用,：,：华法林,与,与阿司匹,林,林和(或)氯吡格,雷,雷时，应,将,将抗血栓,药,药物剂量,调,调整至最,低,低有效剂,域,域，,即：阿司,匹,匹林75-100mg/d,氯吡格雷75 mg/d,INR:2.0,左,左右,机械瓣膜,置,置换术后,者,者可能需,更,更高强度,的,的抗凝治,疗,疗。,长期用药,者,者消化道,损,损伤的筛,查,查和预防,3检测Hp：,筛查方法,：,：13C,14C,呼,呼气试验,粪便Hp,检,检测,检测前需,要,要停用抗,生,生素及铋,剂,剂至少4,周,周，,停用PPI至少7d。,长期用药,者,者消化道,损,损伤的筛,查,查和预防,4.应用PPI（,质,质子泵抑,制,制剂）预,防,防消化道,损,损伤：,PPI能,明,明显降低,服,服用阿司,匹,匹林(300 mg/d),或,或氯毗格,雷,雷所致消,化,化道损伤,的,的发生率,PPI：,首,首选预防,阿,阿司匹林,相,相关消化,道,道损伤,优于：H2受体拮,抗,抗剂(H2RA),其他黏膜,保,保护剂,氯吡格雷,长,长期联合PPI增,加,加心脏事,件,件发生率,Lanas A，Gamia-RodriguezLA，Arroyo MT,，,，atalEffect ofantisecretory drugsandnitrates ontherisk ofulcer bleedingassociated withnonsteroidalanti-inflammatory drugs,Antiplatelet agents,，,，andanticoagulantsAm JGastroenterol，2007，102：507515,ChinMW，YongG，Bulsars MK，etalPredictive and protective factors associatedwith uppergastrointestinalbleeding afterpercutaneouscoronary intervention：a case-control study,AmJ Gostroenterol，2007,，,，102,：,筛查和预,防,防的标准,流,流程,抗血小板,药,药物消化,道,道损伤的,处,处理,停用抗血,小,小板药物,：,：,a.,仅表现为,消,消化不良,症,症状，,加用抑酸,药,药和胃黏,膜,膜保护剂,；,；,b.如活,动,动性出血,，,，需停用,直,直到溃疡,愈,愈合。,c.联合,用,用药者，,如,如严重出,血,血，减少,药,药物种类,和,和剂量。,d.高危,患,患者，不,停,停用阿司,匹,匹林，而,氯,氯吡格雷,至,至少停用5d。,e.对于ACS、,植,植入裸金,属,属支架6,个,个月内，,药物涂层,支,支架1个,月,月内的患,者,者，,继续双重,抗,抗血小板,治,治疗。,f.严重,出,出血威胁,生,生命，停,用,用所有的,抗,抗凝和抗,血,血小板药,物,物。,抗血小板,药,药物消化,道,道损伤的,处,处理,替代治疗,：,：,氯吡格雷,替,替代阿司,匹,匹林：不,耐,耐受ASP的冠心,不替代,建,建议ASP+PPI,阿司匹林,所,所致消化,性,性溃疡在,溃,溃疡愈合,后,后联合给,予,予阿司匹,林,林和PPI，溃疡,复,复发及出,血,血的发生,率,率均较采,用,用氯吡格,雷,雷替代治,疗,疗明显降,低,低,目前,没,没有,证,证据,显,显示,其,其他,抗,抗血,小,小板,药,药物,能够,安,安全,、,、有,效,效地,替,替代,阿,阿司,匹,匹林,。,。,LaiKC,，,，LamSK，ChuKM,，,，etal,Lansoprazoleforthepreventionofrecurrencesofulcercomplicationsfromlong-termlow-doseaspirinuse,NEnglJMed，2002,，,，346,：,：2033-2038,抗血,小,小板,药,药物,消,消化,道,道损,伤,伤的,处,处理,消化,道,道损,伤,伤的,治,治疗,：,：,PPI:,首,首选(预,防,防/,治,治疗),H2RA,黏膜,保,保护,剂,剂,抗血,小,小板,药,药物,消,消化,道,道损,伤,伤的,处,处理,急性,消,消化,道,道出,血,血的,治,治疗,：,：,总原,则,则:,平,平,衡,衡获,益,益和,风,风险,急性,、,、严,重,重出,血,血:,暂,暂,时,时停,药,药,暂不,输,输血:,血,血液,动,动力,学,学稳,定,定、,血细,胞,胞比,容,容25,或血,红,红蛋,白,白80g,L,积极,治,治疗,不,不能,控,控制,严,严重,出,出血,，,，可,输,输血,小,小板,。,。,抗血,小,小板,药,药物,消,消化,道,道损,伤,伤的,处,处理,Hp,根,根除,治,治疗,：,：,标准,三,三联,疗,疗法:,PPI+,克,克拉,霉,霉素+阿,莫,莫西,林,林,疗程10,14,天,天,抗血,小