单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,8/5/2018,.,#,肺结节的评估,肺结节的评估,.,2,孤立性肺结节,(,经典定义,),：,单发、球形、边界清楚、,直径,3cm,的高密度阴影，周围完全由充气的肺组织包绕不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液,亚厘米级结节：直径,8mm,，形态可呈球形或非球形。两种形态均可见于恶性结节,肺内小结节：直径,10mm,肿块,(masses),：直径,3cm,的病灶被称为,肿块,而不再称为结节。在明确诊断前原则上应认为恶性,肺结节,定义,原来的胸片发现的,0.2%,到现在肺癌低剂量,CT,筛查研究中的约,4060%,肺癌基线筛查时发现小结节病变占,8%51%,.2孤立性肺结节(经典定义)：单发、球形、边界清楚、直径3,.,3,肺结节大小与性质的关系,7,个,CT,肺癌筛查研究,表明,：,不同,大小的肺结节的恶性率,为,5,mm,0,1,%,5-10 mm,6,28,%,11-20 mm,33,64,%,20,mm,64,82,%,在无癌症病史的患者,5mm,的极小肺结节恶性比例低于,1%,Midthun,等发现：,不同大小结节的恶性可能性比率为,3 mm,0.2%,4,-,7 mm,0.9%,8,-,20 mm,18%,20 mm,50%,.3肺结节大小与性质的关系7个CT肺癌筛查研究表明：不同大小,.,4,肺部结节的分类,.4肺部结节的分类,.,5,肺结节的病因,实,性结节可能为,：,良性肉芽肿,局部瘢痕,肺,内淋巴,结,原发,恶性肿瘤、转移,瘤,亚实性结节,：,一,过性出现的亚实性,结节往往,是良性的，代表出血或,感染,持续,存在的亚实性结节可能代表不同类型的,腺癌,无论,是良性肺,结节还是,恶性肺,结节,都,能在,CT,上,显示实,性或半实,性影像,.5肺结节的病因实性结节可能为：,.,6,肺半实性结节伴分叶征,.6肺半实性结节伴分叶征,.,7,实性结节,横断扫描,1mmCT,，左上肺显示一可疑的毛刺状实性结节（箭）。外科手术证实为浸润性腺癌,.7实性结节横断扫描1mmCT，左上肺显示一可疑的毛刺状实性,.,8,8mm,孤立性实性非钙化结节的监测,直径,8mm,的孤立性实性非钙化结节,推荐,3,个月进行,CT,随访,同时结合正电子放射断层（,PET,）和,CT,（,PET/CT,），或,/,和组织活检,8mm,孤立结节的肺癌平均风险仅约为,3%,，但对一些特定的患者来说，风险可以,明显高于,3%,.88mm孤立性实性非钙化结节的监测直径8mm的孤立性实,.,9,小于,6mm,的实性结节的监测,6mm,的实性,结节,无需,全部常规随访,，,6mm,的结节其肺癌的,风险,1,%,，即使在高危患者,群,假如,结节,虽,6mm,但形态可疑，位于上叶，或两项均符合者,，其,肺癌的风险率增加至,1%5,%,，应该,根据患者的伴随疾病及患者的个人意愿，考虑在第,12,个月进行,随访,不,推荐更早期的随访；经验表明，这样小的结节，即使为恶性，在,12,个月的时间内罕有进展，而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为,良性,.9小于6mm的实性结节的监测6mm的实性结节,.,10,6-8mm,肺实性结节的监测,6-8mm,孤立实性非钙化,结节,推荐,在,6-12,个月间作首次随访，在,18-24,个月时再次,随访,这种,大小的结节恶性的,平均风险约为,0.5%2.0%,，从众,多筛查研究的结果推导而来，最瞩目的如,PanCan,BCCA,及,NELSON,等,研究,准确的随访间隔应该根据个体的风险因素和个人意愿来进行调整,有些患者的结节是否稳定不确定时，需进一步监测。但无论如何，两次随访检查对绝大多数结节来讲已经足够,.106-8mm肺实性结节的监测6-8mm孤立实性非钙化结节,.,11,多发实性非钙化性结节,直径,6mm,，,推荐不需常规随访。,这种大小的小结节通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈合的肉芽肿（尤其见于好发特定真菌感染的地区）或肺内淋巴结,在高风险患者，可以考虑,12,个月后进行随访,如至少有一个结节直径,6mm,者,推荐约,3-6,个月随访,.11多发实性非钙化性结节直径6mm，,.,12,孤立性纯磨玻璃,结节的监测,6mm,不,推荐常规,随访。,6mm,的磨玻璃结节非常多见,，不,推荐对每一例患者进行扫描,随访,但是,，应有选择地对大小接近,6mm,，同时形态可疑，或伴有其他风险,因数病例,进行,随访。,建议,对处于高风险的特定病例进行,2-4,年的,随访,10,%,的此类结节会增大,，接近,1%,的结节经过多年后会进展为,腺癌,.12孤立性纯磨玻璃结节的监测6mm不推荐常规随访。6m,.,13,孤立性纯磨玻璃结节的监测,6mm,推荐,在,6-12,个月进行随访扫描，此后每,2,年随访一次满,5,年,大量,的文献报告已经显示,6mm,或更大的纯磨玻璃结节随访,5,年是安全的，通常经过,3-4,年即可确诊其是否增大，或有少数病例被诊断发展成浸润性,癌,有些患者对等待,12,月才随访感到不安,，在,这种情况下，可以提前随访，因为这类病灶可能会被吸收或没有变化，使患者得到安慰,.13孤立性纯磨玻璃结节的监测6mm推荐在6-12个月进行,.,14,右上肺横断,1mm,薄层,CT,显示一,6mm,部分实性结节，实性部分,4mm,4,个月后复查，没有经过任何治疗病灶吸收，符合良性病因，如局灶性感染,.14右上肺横断1mm薄层CT显示一6mm部分实性结节，实性,.,15,部分实性结节,部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分,50%,。若,CT,显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。,尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗,或,抗菌治疗可以考虑选择。,.15部分实性结节部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分,.,16,孤立性部分实性结节,6mm,不推荐常规随访，这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结节一样,6mm,，其实性成分直径,6mm,者,推荐,3-6,个月随访，然后每年随访一次至少满,5,年,孤立性部分实性结节,其实性成分,6mm,，应考虑,3-6,个月的短期随访,CT,以评价结节是否存在。结节的形态出现特别可疑征象者（如边缘分叶或含有囊性成分），实性成分增多，或,实性成分,8mm,，推荐,PET/CT,、活检、或切除,大量的证据使我们坚信，实性成分越多，浸润和转移的风险越高。,实性成分,5mm,与可能的局灶浸润相关,部分实性结节可由短暂的感染所致，短期随访可以观察到吸收,。推荐,在,3-6,个月间至少进行一次随访,，病灶,依然存在者，推荐每年随访一次满,5,年，评价实性部分的,稳定性,.16孤立性部分实性结节6mm不推荐常规随访，这类结节的临,.,17,多发亚实性肺结节,直径,6mm,者必须,考虑感染性原因。如果病灶在,3-6,个月首次随访后保持不变,，推荐随访,2-4,年以确定其,稳定性,多发,亚实性结节病灶中，如,至少有一个,结节,6mm,，须,考虑感染性病因。如果结节在,3-6,个月依然存在，要考虑多发的原发性,腺癌,可疑结节超过一个时，与孤立结节相比，其肺癌的总体可能性会增加,.17多发亚实性肺结节直径6mm者必须考虑感染性原因。如果,.,18,肺结节,总的主要危险,因素,危险因素为患者和结节本身,特征,即使,同样的结节，患者不同背景会导致结节良恶性概率不同,重,度吸烟,史,石棉,、放射性物质,暴露,家族史,年龄,性别（男,女）,种族,（黑人白色,）,结节,大小、部位、,形态、数量、增长速度,肺气肿,和肺,纤维化,肺结节,其良恶性的可能性,受上列,因素的影响,.18肺结节总的主要危险因素危险因素为患者和结节本身特征,.,19,恶性病变的风险因素,结节,的,多样性,结节总数计数为,1,到,4,个时，原发性肺癌的风险,增加,但,当计数为,5,个或更多者，风险反而降低，这些结节绝大多数为之前的肉芽肿性感染性疾病所,遗留,结节的,增长率,实性肺癌的容积倍增时间已经明确（容积倍增,1,倍相当于直径增加,26%,），,倍增时间幅度在,100400,天之间,的占大多数,。,亚,实性肺癌结节，即相当于原发腺癌，生长更为惰性是非常普遍的，其平均倍增时间大约为,3-5,年,.19恶性病变的风险因素结节的多样性,.,20,CT,提示为恶性肿瘤的影像学特征,生长速度：,倍增时间为,20-400,天（大多数的实性结节,200,天）,；,如果增长速度非常快提示是感染或炎症,。,（容积增加一倍，直径增加,26%,）,位置：,肺结节分布在,两肺上叶,恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低）,边缘：,分叶状,与恶性密切相关,，胸膜凹陷征,-,浸润的腺癌,空洞：,不规则厚壁空洞,（壁厚,15 mm,）与恶性病变相关,大小：,结节随着其,最大直径的增大,其恶性病变的可能性也逐渐增大（,2 cm,的结节为恶性的可能性较大,，但,2 cm,的结节也不能排除恶性病变的可能性）,钙化：,结节内,钙化为小斑点靠近边缘,时，为恶性病变的可能性大,其他：,血管集束征、支气管充气征,.20CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征生长速度：倍增时间为2,.,21,肺实性结节的随访,.21肺实性结节的随访,.,22,肺亚实性结节的随访,.22肺亚实性结节的随访,.,23,右肺下叶纯磨玻璃密度结节，,2,年复查增大，手术证实为恶性,.23右肺下叶纯磨玻璃密度结节，2年复查增大，手术证实为恶性,.,24,.24,.,25,.25,