单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,顽固性高血压的诊断流程,顽固性高血压流行病学,AHA,发布,:,顽固性高血压粗患病率,20-30%(2008),CHINA,顽固性高血压粗患病率预计在,30-40%,以上,确定诊断,排除假性难治性高血压,鉴别和逆转生活方式因素,寻找和减少或终止血压升高,的物质或药物,寻找继发性高血压的线索与证据,药物治疗,转诊至高血压专家,2008,年,AHA,对顽固性高血压定义：患者应用了,3,种作用机制不同的降压药，其中一种应是利尿剂而且三种药物已达到最佳剂量，血压仍未到达目标：,收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,糖尿病或肾病患者应收缩压,130mmHg,和舒张压,上臂。但 必须严格要求操作，,BP,不能,10/5mmHg,。,2.,自己测压,：不是替代,定期与水银柱标准血压计校正。,能在比诊所更接近日常生活的条件下,(,如：办公,室、旅行等,),，提供在不同时间的许多测值。,是评价治疗效果很有价值的辅助方法。,3.,24,小时动态血压监测,(ABPM),：,更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：,高血压所致的靶器官损害与,24,小时平均血压或,日间平均血压的关系比诊所测压更密切。,24,小时,SBP10mmHg,，,总死亡率约,23%,，,心血管死亡率,34%,。,ABPM,定义顽固性高血压,，,1999,年英国高血压学会发布的指南：,24,小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而,不是按全部,24,小时平均血压，于是，,ABPM,平,均,(,日间,)148/83mmHg=160/90(,诊所血压,),，相差,平均,12/7mmHg,。,由此类推，,128/83mmHg=140/90mmHg,。,凡服,用多于三种药物，,ABPM,日间血压仍,128/83,mmHg,，,可定义为顽固性高血压。,但是，夜间,SBP,比日间更能预测预后，所以夜,间持续性血压升高是不良预后的特点。,ABPM,评价预后更客观,：,一项顽固性高血压：,n=86,，用,3,种以上降压药物,(,包括利尿剂,),，,DBP95mmHg,。,按,ABPM,病人分,3,组：平均,DBP 97mmHg(n=28),。,而诊所测压,3,组之间无差别。但心血管事件发生率分别为,2.2%,、,9.5%,、,13.6%,。,证实,ABPM,比诊所测压对预后评价更强。,标准水银柱，金标准。,静坐,5,分钟，避免吸烟、喝咖啡。,手臂与心脏在同一水平位置。,标准袖带，,12,35cm,的气囊；手臂较粗者：,15,43cm,的气囊；儿童：,9,25cm,的气囊。,袖带不能置于有阻力的衣服外面。,放气速度不能过快。,听诊器胸件不能置于袖带内。,测血压注意事项,占顽固性高血压,20-30%,多为轻中型高血压、几乎不伴靶器官讯损害,24,小时动态血压,家庭自测血压,符合标准的上臂式电子血压计,白大衣高血压,假性高血压,1,、显著地高血压而无靶器官损害,2,、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状（头晕，疲倦）,3,、,X,线显示肱动脉钙化征,4,、上肢动脉比下肢动脉血压更高,5,、严重的和单纯收缩期高血压,医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，文化程度低。,详细询问病史是否有间断,停药,、,减药,降压药物联用不合理,降压药物分为两大阵营，第一阵营为抑制交感神经和,RAS,系统的药物，包括,ACEI,，,ARB,、,受体阻滞剂；第二阵营为利尿剂和血管扩张剂。两大阵营之间的药物联合是合理的，同一阵营药物联合，降压效果无明显协同作用。,治疗性因素,鉴别和逆转生活方式因素,肥胖,嗜盐,酗酒,全球性疾病,肥 胖,肥胖,(,腹型,BMI 25)(,代谢综合征,.),肥胖性肾小球硬化,巨大肾小球肾功能异常尿,AIb,高血压瘦素,NE /SNS /ET /ATII,心脑血管事件,肥胖,近年来的研究表明,肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压发生发展中具有重要意义,脂肪组织已被认为是一个,内分泌器官,:,脂肪组织,可分泌廋素,AT II,NO,PG,等,并能分泌与,IR,有关的,物质,.,可见肥胖,-IR/,高血压之间关系复杂,肥胖与高血压,研究表明,:,BMI27,88%,有,IR,部分有,HI,肥胖,IR,高血压难以控制的机制,?,1.,肥胖,IR Na,潴留周围血管收缩,肌肉毛细血管床,造成降压反应差,2.HI ,交感激活 药效,肥胖与高血压,体重减少,1,Kg,BP,1 mmHg,体重减少,10,Kg,BP,75%BP,接近,/,或恢复正常,体重减少,10%,可使,BP,明显下降,其作用甚至比降压药物更加显著,肥胖与高血压,饮食干预减肥对高血压带来的益处一组饮食干预停降压药物的高血压病人,每年体重下降,4.5Kg,60%,不服降压药物,BP,维持正常,且与限盐无关,.,提示肥胖者减肥的重要性,限盐,肥胖与高血压,慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。,常饮酒超度交感，,RASBP,，,影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血 管收缩。少量饮酒虽能血液中有益的,HDL-C(10%,),，但,TG,。,乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。,酗酒,一般成人每天只需要,1-2,克钠，过多就造成体内钠潴留，导致血管平滑肌肿胀，管腔变细血管阻力增加，血容量增加，加重心肾负担及并引起动脉粥样硬化，又进一步引起排钠障碍，从而使血压升高,嗜盐,食盐量高的人群，平均血压升高，高血压发病率也高；而食盐较低的未开化人群（如爱斯基摩人）则几乎没有血压升高的病人。有人发现食盐高地区脑卒中的死亡率是食盐低的地区的,2,倍。还有人推测，我国人群每天平均摄盐量每增加,1,倍，平均收,缩压增加,0.267kpa,，舒张压增加,0.26kpa,，因此食盐与高血压有明显的相关性。,嗜盐,甘草,口服避孕药、雌激素、黄体酮,类固醇,非甾体抗炎药,可卡因,促红细胞生成素,环孢素,寻找和减少或终止血压升高的物质或药物,阻塞性睡眠呼吸暂停,肾实质性疾病,肾血管性疾病,嗜铬细胞瘤,主动脉缩窄,Cushing,综合症,焦虑、抑郁、惊恐,寻找继发性高血压的线索与证据,1,、增加剂量或改变药物的不同联合优化现有治疗，仍不能控制追加强效利尿剂,2,、停止原治疗，开始新治疗，有助于打断恶性循环,3,、若三种以上药物仍无效，可先静脉用药，阻断恶性循环，带血压下降后口服维持,4,、常规治疗无效，可考虑肼屈嗪（肼苯哒嗪）或米诺地尔（长压定），必要时联用可乐定,药物治疗,如发现继发性高血压或经调整治疗方案,6,个月后血压仍不能达标，及时专职高血压专家处进一步检查,转诊至高血压专家,祝大家工作顺利！,谢谢!,