单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/5,#,抗精神病药在儿童青少年,精神分裂症中的使用,苏州大学附属广济医院,朱峰,抗精神病药在儿童青少年精神分裂症中的使用苏州大学附属广济医,1,题 录,诊断相关问题,儿童青少年用药相关事宜,抗精神病药在儿童青少年的临床使用,题 录诊断相关问题,2,DSM-,中的“,通常在婴儿、儿童或少年期首次诊断的障碍,”,精神发育迟滞（轻、中、重、极重）,学习障碍（阅读障碍、算术障碍、书面表达障碍）,动作技巧障碍（发育性协调动作障碍）,交流障碍,广泛性发育障碍：孤独症、,Rett,、,Asperger,等。,注意缺陷及,破坏性行为障碍,：,ADHD,、,CD,和,ODD,。,婴幼儿期喂食和饮食障碍：异嗜症、反刍障碍、喂养障碍,抽动障碍,排泄障碍：遗粪症、遗尿症,婴儿、儿童或少年期的其他障碍,DSM-中的“通常在婴儿、儿童或少年期首次诊断的障碍”精神,3,智能残疾,交流障碍,孤独症谱系障碍,注意缺陷多动障碍,特殊学习障碍,运动障碍,其他神经发育障碍。,DSM-5,中的,“神经发育障碍”,智能残疾DSM-5中的“神经发育障碍”,4,原有儿童相关疾病的主要变化,DSM-,DSM-5,的“神经发育障碍”,精神发育迟滞,智能残疾,交流障碍,交流障碍,广泛性发育障碍,孤独症谱系障碍,注意缺陷及破坏性行为障碍,注意缺陷多动障碍,学习障碍,特殊学习障碍,动作技巧障碍,抽动障碍,刻板性运动障碍,运动障碍,原有儿童相关疾病的主要变化DSM-DSM-5的“神经发育障,5,DSM-IV-TR,与,DSM-V,疾病分类的异同,DSM-IV-TR,将精神障碍分成以下,17,类：,特发于婴儿期、儿童期或青少年期的障碍,谵妄、痴呆、遗忘及其他认知能力有关的障碍,一般躯体情况引起的精神障碍,物质相关障碍,精神分裂症及其他精神病性障碍,心境障碍,焦虑障碍,躯体形式障碍,做作性障碍,解离障碍,性及性别认同（身份）障碍,进食障碍,睡眠障碍,他处未分类的冲动控制障碍,适应障碍,人格障碍,可能是临床关注焦点的其他情况,DSM-5,将精神障碍分成以下,22,类：,神经发育障碍,精神分裂症谱系和其他精神病性障碍,双相及其相关障碍,抑郁障碍,焦虑障碍,强迫及相关障碍,创伤和应激源相关障碍,解离障碍,躯体症状及相关障碍,喂食与进食障碍,排泄障碍,睡眠,-,觉醒障碍,性功能障碍,性别烦忧,破坏性,冲动控制和行为障碍,物质相关和成瘾障碍,神经认知障碍,人格障碍,性欲倒错障碍,其他精神障碍,DSM-IV-TR与DSM-V疾病分类的异同DSM-IV-T,6,Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.,精神疾病发作,糖皮质激素,BDNF&NGF,神经元萎缩/死亡,BDNF,存活增加和生长,5-HT,和,NE,糖皮质激素,正常存活和生长,精神分裂症的神经分子生物学研究,Duman RS,et al.Biol Psychiat,7,多次复发导致患者永久性的脑损伤,许多停止治疗后复发的患者，,其功能将不能再达到先前的水平,Lieberman JA,et al.J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9)5-9.,Sheitman BA,et al.,Psychiatric Res.1998:32:143-150.,多次复发导致患者永久性的脑损伤 许多停止治疗后复发的患者，,8,精神分裂症是一种神经发育性疾病,作者：,Thomas R.Insel,美国精神卫生研究所,(NIMH),主任,自然,杂志,2010,年,11,月,Nature,文章的启示,精神分裂症是一种神经发育性疾病作者：Thomas R.I,9,诊断及分类的发展变迁,早发性痴呆（,Kraepelin,，,1898,），起病于,10,岁之前的占,3.5%,，起病于,10,15,岁之间的占,2.7%,；,Bleuler1911,年首次用“精神分裂症”代替了“早发性痴呆”，起病于,10,岁之前的占,0.5%,1%,，起病于,15,岁之前的占,4%,；,儿童精神疾病分为三组：婴儿孤独症、儿童期精神分裂症和儿童期瓦解性精神病（,Kanner,，,1930,）；,儿童精神分裂症的分类（,DSM-,，,1968,），但指儿童各种精神病性障碍，包括广泛发育障碍（,PDDs,）。,早发性精神分裂症（,EOS,）和早早发精神分裂症（,VEOS,）（,DSM-,，,1994,）,诊断及分类的发展变迁早发性痴呆（Kraepelin，1898,10,儿童精神分裂症的病前特征,儿童精神分裂症病前有,49%,表现为运动发育迟滞，,46%,为言语迟滞，,87%,为社交异常。,美国国立精神卫生研究所对,49,例,VEOS,的患者进行了研究，发现,77.3%,的患者病前有各种发育异常。,加利福尼亚大学的研究小组对,10,岁以前发病的精神分裂症进行了研究，发现,72%,的患儿,6,岁以前就存在有严重的言语缺陷和,/,或运动发育问题。,Nicolson R,et al.Premorbid speech and language impairments in childhood-onset schizophrenia:association with risk factors.Am J Psychiatry,2000;157(5):794-800.,Hollits C,Child and adolescent(juven ile onset)schizophrenia:a case control study of premorbid developmental impairments,Br J Psychiatry,1995;166(4):489-495,儿童精神分裂症的病前特征儿童精神分裂症病前有49%表现为运动,11,对,EOS,症状的单因素分析显示，,EOS,的症状有四个方面：阳性症状、阴性症状、行为问题和病理性心境恶劣。,只有阴性症状对,EOS,诊断有高的预测性，而阳性症状、行为问题与病理性心境恶劣无特异性，也可发生于双相障碍和非精神病性状态。,Werry,等对,7,17,岁起初被诊断为“精神分裂症”的患者进行追踪，结果一半以上后来修订诊断为“双相障碍”。,McClellan J,et al.Symprom factors in early-onset psychotic disorders.J Am Acad Child Adoles Psychiatry,2002;41(7):791-798.,Werry JS,et al.Children with schizophrenia:Clinincal picture and pharmacological treatment.CNS Drugs,2006;20(10):841-866.,儿童精神分裂症的临床特征,对EOS症状的单因素分析显示，EOS的症状有四个方面：阳性症,12,儿童精神分裂症的双亲出现精神分裂症谱系障碍的危险性为,24.7%,，较成年人发病的双亲,11.3%,显著为高,且二者均较无精神分裂症的双亲（,1.5%,）有显著性的差异，提示儿童精神分裂症遗传倾向更为显著。,Vishal M,et al.Child and adolescent schizophrenia:Pharmacological approaches Expert Opin.Pharmacother,2008;9(12):2053-2068.,Nicolson R,et al.Parental schizophrenia spectrum disorders in childhood onset and adult onset schizophrenia.Am J Psychiatry,2003;160(3):490-495.,儿童精神分裂症的遗传特征,儿童精神分裂症的双亲出现精神分裂症谱系障碍的危险性为24.7,13,题 录,儿童青少年用药相关事宜,题 录,14,儿童青少年精神药物治疗现况,儿童青少年药物治疗的,种类,与成人基本相同，但是选择局限。,在用药,剂型和剂量,上与成人没有太大差别。,经验性用药 剂量不容易掌握。,对药物不良反应的估量不足。,治疗依从性较低，中断率较高。,儿童青少年精神药物治疗现况儿童青少年药物治疗的种类与成人基本,15,儿童青少年的药代动力学特点,药物吸收主要在小肠。,药物的大部分清除率与体表面积有关。,肝脏与体重的比值比成人高，,2,岁儿童比成人高,40%,，,6,岁儿童比成人高,30%,。,儿童肝脏微粒体酶系统发育不全。,儿童血浆蛋白结合率远比成人低。,儿童血脂水平低，药物储存相对较少，肾血液滤过率高，排泄较快，不主张一次给药。,儿童青少年的药代动力学特点药物吸收主要在小肠。,16,儿童青少年药物治疗的基本原则,严格掌握用药指证，充分评估风险和收益。,充分全面了解药物性能和可能的不良反应。,起始剂量宜小，逐渐增加至有效剂量。,治疗期间，不宜轻易、频繁换药和联合用药。,治疗联盟的建立是保持治疗依从性的重要保障。,儿童青少年药物治疗的基本原则严格掌握用药指证，充分评估风险和,17,题 录,抗精神病药在儿童青少年的临床使用,题 录,18,美国,FDA,批准的适应症年龄,药物,精神分裂症,双相障碍,ASD,激惹行为,利培酮,13,17,岁,10,17,岁,5,16,岁,阿立哌唑,13,17,岁,10,17,岁,6,17,岁,奥氮平,13,17,岁,13,17,岁,喹硫平,13,17,岁,10,17,岁,齐拉西酮,帕利哌酮,12,17,岁,美国FDA批准的适应症年龄药物精神分裂症双相障碍ASD激惹行,19,利培酮,Haas,对,160,名,13,17,岁急性期青少年精神分裂症患者，进行了两种剂量的利培酮使用安全性、有效性及耐受性的对照研究。,Haas M,，,et al,Efficacy,，,The British Journal of Psychiatry,，,2009;194:158,164.,8,周,安慰剂组,54,例,利培酮,1-3mg,组,55,例,利培酮,4-6mg,组,51,例,PANSS,减分率,27%,71%,*,84%,*,主要不良反应,嗜睡、激越,头痛,EPS,、头晕,体重增加,7%,2%,15%,16%,耐受性,良好,良好,利培酮Haas对160 名1317岁急性期青少年精神分裂症,20,279,例,13,17,岁急性期青少年精神分裂症患者，分为低剂量和高剂量两组进行安全性、有效性的对照研究。,Vishal M.Ex pert opin.Pharmacother,2008,9(12):2053-2068,8,周,低剂量组（,141,例）,0.15,0.6mg/,日,高剂量组（,138,例）,1.5,6mg/,日,PANSS,减分率,64%,87%,有效率,49.6%,72.6%,主要不良反应,头痛、失眠,激越、嗜睡,嗜睡、体重增加,肌紧张,EPS,9.8%,32.8%,血清催乳素,64%,97%,279例1317岁急性期青少年精神分裂症患者，分为低剂量和,21,奥氮平,部分研究显示，奥氮平对改善儿童青少年精神分裂症阴性症状和抑郁症状有一定的优越性。,Shaw,等人对,7,16,岁精神分裂症患者进行了氯氮平和奥氮平随机双盲对照研究，并进行了,2,年的开放性追踪。,结果氯氮平组在所有的评定量表中均明显改善，而奥氮平组只有阴性症状量表的减分达到显著性差异。,Mozes,等人对年龄,9,14,岁的儿童精神分裂症进行了为期,12,周的奥氮平和利培酮开放随机对照研究。两组的症状改善均较显著；但,过度镇静和体重增加是患者和家属的最大抱怨。,Shaw P,et al.Arch Gen Psychiatry,2006,63(7):721-730,Arango C.Eur,Child Adolesc,Psychiatry,，,200