单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,1,例肝硬化失代偿期患者的护理查房,江西省中医院 消化科 范玲,1例肝硬化失代偿期患者的护理查房江西省中医院 消化科 范玲,1,目录,5,1,4,2,3,肝硬化基本概述,护理讨论,护理问题及措施,护理评价,简要病史,目录51423肝硬化基本概述护理讨论护理问题及措施护理评,2,病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细胞形成再生结节、纤维组织弥漫性增生，正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶。,前言,肝硬化,基本概述,肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。,病因包括：,病毒性肝炎、,慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物引起的肝损伤、胆汁淤积、遗传代谢疾病、肝静脉回流障碍、血吸虫病等。,病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细胞形成再生结节、纤,3,前言,肝硬化,基本概述,肝硬化早期症状缺乏特异性,食欲不振,腹胀腹泻,乏 力,前言 肝硬化基本概述肝硬化早期症状缺乏特异性食欲不振腹胀腹,4,前言,肝硬化,基本概述,肝硬化失代偿期症状典型,出血贫血,前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期症状典型出血贫血,5,前言,肝硬化,基本概述,肝硬化失代偿期症状典型,内分泌失调,前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期症状典型内分泌失调,6,前言,肝硬化,基本概述,肝硬化失代偿期症状典型,门静脉高压,前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期症状典型门静脉高压,7,前言,肝硬化,基本概述,肝硬化失代偿期并发症,上消化道出血,（最常见）,1,肝性脑病,（最严重）,原发性肝癌,感 染,2,3,4,前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期并发症上消化道出血（最常,8,前言,肝硬化,基本概述,肝硬化失代偿期并发症,肝肾综合征,肝肺综合征,电解质及酸碱平衡紊乱,5,6,7,前言 肝硬化基本概述肝硬化失代偿期并发症 肝肾综合征 肝肺,9,积聚（肝硬化）的常见证候要点,皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻。,湿热内阻证,胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。,肝脾血瘀证,肝郁脾虚证,脾虚湿盛证,肝肾阴虚证,脾肾阳虚证,胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄黄或薄白。,腰痛或腰酸膝软，眼干涩，耳鸣耳聋，头晕眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔。,腰痛或腰酸腿软，耳鸣耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润。,纳差或食后胃脘胀满，便溏或黏滞不爽，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡或齿痕多，舌苔薄白或腻。,积聚（肝硬化）的常见证候要点皮目黄染，黄色鲜明，恶心或,10,姓 名：王青莲 性别：女 年龄：,42,岁,出生地：江西南昌 职业：农民 学历：小学,住址：江西省南昌市,主诉：发现肝硬化,9,年，伴腹水,1,月。,入院时间：,2018-06-04,入院诊断：中医诊断：臌胀病（,病位在肝，与脾肾相关，病性为本虚标实,）,西医诊断：肝硬化失代偿期,既 往 史：既往有“小三阳”病史,20,余年,病例资料,姓 名：王青莲,11,专科检查,病例资料,该患者于,9,年前因呕血查出肝硬化，在当地医院住院经治疗呕血好转出院。出院后因反复出现腹水、乏力多次在当地住院治疗。于,5,月,14,号出现烦躁不安，意识不清，于当地医院治疗后患者好转出院。今患者为求进一步系统治疗，收入我科。,入院症状：神清，精神欠佳,，,腹部胀满，尿少，气喘、乏力，怕冷，口干无口苦，口唇紫绀、肿大，无恶心呕吐反酸，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，纳差，寐安，便溏，每日,3-4,次。舌质淡红，苔白腻，脉缓滑,。,专科检查 病例资料该患者于9年前因呕血查出肝硬化，在当地,12,住院评估表,主诉症状,6-4,6-6,6-7,6-10,6-12,6-13,6-15,6-18,腹胀,胀满,胀满,胀满,稍有减轻,腹胀缓解,明显缓解,好转,明显好转,呼吸,气喘,气喘,气喘,气喘,偶有气喘,好转,好转,正常,口渴,口干,口干,口干,口干,口干,口干,口干,好转,寒热,怕冷,怕冷,时有怕冷,畏寒,缓解,缓解,正常,正常,食纳,差,差,差,差,一般,平,平,可,夜寐,安,安,安,一般,平,平,平,安,大便,溏,溏,溏,不成形,平,平,平,调,小便,少,有所增多,有所增多,有所增加,量多,平,量增多,调,感知,乏力,乏力,乏力,乏力,偶有乏力,好转,缓解,缓解,其它,双上肢及胸背部可见玫瑰色斑疹，不高出皮肤，压之不褪色,偶有反酸不适,偶有反酸,血钾：,3.4mmol/L,胃腕偶有不适,给予出院,日期,症状,住院评估表主诉症状6-46-66-76-106-12,13,住院评估表,检验指标,日期,指标,白细胞,10,*,9/L,血红蛋白,g/L,白蛋白,g/L,谷草转氨酶,U/L,总胆红素,umol/L,尿酸,umol/L,尿素,mmol/L,肌酐,umol/L,C,反应蛋白,U/L,降钙素原,ng/ml,凝血酶原时间,s,D-,二聚体测定,mg/L,凝血酶时间,s,6-4,7.14,89,31.9,85,42.1,839,9.0,252,31.5,0.58,13.1,3.07,18.4,正常范围,4-10,110-160,30-50,0-40,1.7-17,155-428,2.9-8.2,50-132,10,。,住院评估表检验指标日期指标白细胞10*9/L血红蛋白,14,病案资料,护理诊断（,6,月,4,日第一次）,1,2,腹胀：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留腹水较多有关,纳呆（营养失调：低于机体需要量）：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关,有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、腹水、皮肤干燥、长期卧床有关,3,5,6,焦虑：与患者担心疾病预后不佳，治疗费用昂贵等有关,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等,4,知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识，与患者文化程度较低有关,病案资料 护理诊断（6月4日第一次）12腹胀：与肝功能减,15,病案资料,护理措施（,6,月,4,日第一次）,腹胀：体液过多,卧床休息；,观察腹胀部位、,性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状,、,发作规律，,必要时监测,腹围及体重。避免腹胀发作的诱因，如饮食过饱、低钾等,；,一般护理,限制水钠摄入；食盐1.5-2g/d，限水1000 ml/,d,，遵医嘱使用利尿剂（速尿,40mg/d,），记录尿量；监测电解质等情况（急查血）；必要时遵医嘱给予腹腔穿刺放腹水。,专科护理,中医护理,遵医嘱穴位贴敷，取,穴,神阙,、足三里,。,遵医嘱艾灸，取足三里、中脘、天枢等穴。,遵医嘱耳穴,压豆,，取肝、胃、,脾、神门、交感,等穴。,病案资料 护理措施（6月4日第一次）腹胀：体液过多,16,病案资料,饮食原则,规律进食，品种多元化，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，进餐宜细嚼慢咽，避免粗糙坚硬食物；患者属,肝郁脾虚证,，,宜食,疏肝健脾,食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等,。,必要时遵医嘱静脉输液脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。,营养支持,纳呆（营养失调：低于机体需要量）,护理措施（,6,月,4,日第一次）,一般护理,保持病室空气新鲜，避免不良气味刺激。观察患者口腔,情况,、口中感觉、伴随症状及舌质舌苔的变化，,嘱,保持口腔清洁,，以增加食欲。,中医护理,遵医嘱艾灸，取脾俞、中脘、足三里等穴。,病案资料饮食原则规律进食，品种多元化，以高热量、高蛋白、高维,17,病案资料,皮肤完整性受损的危险,床单位干净整洁,皮肤清洁,棉质衣物,保持清洁,修剪指甲,口腔清洁,预防褥疮,避免破溃,多食新鲜水果蔬菜等富含维生素食物，加强营养,营养支持,护理措施（,6,月,4,日第一次）,病案资料皮肤完整性受损的危险 床单位干净整洁保持清洁修剪,18,病案资料,知识缺乏,向患者解释肝硬化相关知识，包括病因及诱因、异常症状和并发症的观察和紧急处理,指导患者查看相关的书籍和资料,疾病相关知识,保持良好心情,按时正确服药,生活规律，劳逸结合,健康指导,护理措施（,6,月,4,日第一次）,病案资料知识缺乏向患者解释肝硬化相关知识，包括病因及诱因、异,19,病案资料,焦 虑,-,情志护理,加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者和家属对疾病有正确的认识，,不思少虑，防止思多伤脾。,当患者恐惧急躁时，加强护患沟通，,介绍,成功案例以及,有关肝硬化治疗,新,进展的信息，提高患者治疗信心。,采用移情易性、澄心静志疗法，以疏导情志，稳定情绪。,鼓励患者积极面对疾病，提高其对治疗护理的依从性。,建立家庭支持系统，指导患者家属多给予患,者关心和陪伴，尽量满足患者的各种要求，,稳定患者的情绪。,护理措施（,6,月,4,日第一次）,病案资料焦 虑-情志护理加强健康教育，针对病情恰当解释,20,病案资料,潜在并发症,:,上消化道出血（最常见）、,肝性脑病（最严重）等,定时巡视病房，测量患者生命体征，密切观察有无呕吐、呕血、便血等异常情况；,观察患者有无性格行为异常等肝昏迷前兆,监测水电解质及酸碱平衡情况，如血氨等,予清淡易消化饮食，避免粗糙坚硬食物，保持大便通畅,护理措施（,6,月,4,日第一次）,病案资料潜在并发症:上消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重,21,护理方案,-6,月,6,日增加措施（第二次）,1,）用药护理,乏力未改善：,遵医嘱给予,生脉注射液益气养阴,；,小便增多：,遵医嘱予,呋塞米,由,40,改为,20mg/d,利尿,；,患者血压偏低（,80-90/40-60mmHg,）,:,遵医嘱予,多巴胺辅助升压,；,余治疗同前,。,2,）饮食护理：,嘱患者以优质蛋白为主，补充营养；,宜食滋补肝肾食品，如百合、枸杞、,山药、,鸭肉、瘦肉等,，改善贫血乏力症状,；,不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、粗硬之品,。,护理方案-6月6日增加措施（第二次）1）用药护理,22,住院评估表,检验指标,日期,指标,白细胞,10,*,9/L,血红蛋白,g/L,白蛋白,g/L,谷草转氨酶,U/L,总胆红素,umol/L,尿酸,umol/L,尿素,mmol/L,肌酐,umol/L,C,反应蛋白,U/L,降钙素原,ng/ml,凝血酶原时间,s,D-,二聚体测定,mg/L,凝血酶时间,s,6-4,7.14,89,31.9,85,42.13,839,9.0,252,31.5,0.58,13.1,3.07,18.4,6-10,533,5.0,138,0.31,13.4,1.45,19.8,正常范围,4-10,110-160,30-50,0-40,1.7-17,155-428,2.9-8.2,50-132,10,。,住院评估表检验指标日期指标白细胞10*9/L血红蛋白,23,护理方案,-6,月,10,日增加措施（第三次）,1,）用药护理,反酸：,遵医嘱给予患者口服碳酸氢钠片改善症状。,余治疗同前,。,2,）生活护理：,起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。,护理方案-6月10日增加措施（第三次）1）用药护理,24,住院评估表,检验指标,日期,指标,白细胞,10,*,9/L,血红蛋白,g/L,白蛋白,g/L,谷草转氨酶,U/L,总胆红素,umol/L,尿酸,umol/L,尿素,mmol/L,肌酐,umol/L,C,反应蛋白,U/L,降钙素原,ng/ml,凝血酶原时间,s,D-,二聚体测定,mg/L,凝血酶时间,s,6-4,7.14,89,31.9,85,42.13,839,9.0,252,31.5,0.58,13.1,3.07,18.4,6-10,533,5.0,138,0.31,13.4,1.45,19.8,6-13,4.12,92,27.3