,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多器官功能障碍综合征的护理,（MODS）,多器官功能障碍综合征的护理（MODS）,1,病例讨论,患者，男，25岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克由入住ICU。近3天来每日平均尿量为300ml400ml，并有恶心呕吐、四肢无力、牙龈出血。体检：T39，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤可见片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促，有酮味，双肺底部有水泡音。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张。,血常规：WBC 31.0G/L、Hb 74g/L,尿钠：45mmol/L，尿相对密度：1.010,血尿素氮：20mmol/L。请问：,1.此时机体处于何种状态？,2.护理评估那些内容？,3、该病人的护理要点？,病例讨论,2,主要内容,掌握MODS概念，了解其发病机制,掌握MODS护理评估,掌握MODS护理要点,主要内容掌握MODS概念，了解其发病机制,3,概述,定义,在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，多器官或系统同时或一个接一个的发生功能障碍或衰竭，这种序贯前进的临床过程被称为MODS。,是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。,MODS MOF（多器官功能衰竭）,MODS有逆转可能，重视早期诊断和治疗,属于全身性的病理连锁反应,是一个动态发展的全过程,不包括器官的机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭,概述定义在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，多器官或,4,历史背景,“70年代综合征”,曾用名：序贯性器官功能衰竭,多器官衰竭综合征,多器官衰竭,多系统器官衰竭,1991年美国胸外科学会和危重病学会（ACCP/SCCM）,multiple organ dysfunction syndrome,多器官功能不全综合征,1995年 全国危重病急救医学会议,multiple organ dysfunction syndrome,多器官功能失常综合征,历史背景,5,病 因,创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液,严重感染,各种原因的休克,心跳呼吸骤停复苏后,出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后,输血、输液、药物或机械通气不当,原有某种疾病的病人更易发生MODS，,如：心脏、肝、肾的慢性疾病；免疫功能低下,可引起全身炎症反应综合症（SIRS）,病 因创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液,6,发病机制,MODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起主要作用，失控的全身炎症反应的发病机制有：,1）缺血再灌注损伤假说,2）炎症失控假说,3）肠道细菌、毒素移位假说,4）两次打击和双项预激假说,5）应激基因假说,发病机制 MODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分,7,发病机制,炎症介质、细胞因子 SIRS MODS,可导致,1、白细胞的贴壁、血小板活化、微血栓形成、微循环障碍.,2、细胞严重缺血、缺氧，组织及免疫活性细胞发生凋亡到坏死，器官功能受损.,3、免疫系统功能受损，增加机体的感染易感性,致新的SIRS出现,形成恶性循环,机体自稳态失衡而发展成MODS乃至MOF.,发病机制 炎症介质、细胞因子 SIRS MODS,8,临床表现及分型,一期速发型,：,多为原发急重症,指原发急症发病24h后有两个或更多器官系,统同时发生功能障碍。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ARF,（24h内死亡为复苏失败不算MODS）。,二期迟发型,：,序贯性系统衰竭,先发生一个重要系统或器官功能障碍，经过,一段稳定维持时间后，继发更多器官的功能障碍。,多见于继发感染。,临床表现及分型一期速发型：多为原发急重症,9,1995年重修 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准,1、按评分计算：功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分，衰竭期定为3分。,2、两个或两个以上脏器，每个脏器评分都是l分，评定为MODS若干脏器功能受损期。,两个或两个以上脏器，每个脏器评分都是2分，其他脏器都是l分，可评定为MODS，若干脏器衰竭早期伴若干脏器功能受损期。,两个或两个以上脏器，每个脏器评分都是3分，其他脏器有的是2分，有的是1分，可评定为MODS若干脏器衰竭期伴若干脏器衰竭早期及若干脏器功能受损期。,1995年重修 MODS病情分期诊断及严重程度评分标准,10,MODS的预防和治疗,及时有效的抗创伤、抗休克、抗感染复苏治疗，,恢复并维持理想的内环境稳态.,控制、预防感染.,及早治疗任何一个首先继发的器官功能不,全，阻断病理的连锁反应.,改善全身情况,脏器功能支持.,血管活性药物，支持治疗，保护肠黏膜的,屏障功能.,免疫调理治疗.,MODS的预防和治疗 及时有效的抗创伤、抗休克、抗感染,11,护理评估,一、全身炎症反应综合征（SIRS）与MODS共存，具备以下2项或2项以上异常表现：,T38或90/min;R20/min或PaCO212G/l或10%,护理评估一、全身炎症反应综合征（SIRS）与MODS共存，具,12,护理评估,二、呼吸系统,早期 可见RR加快至20次/分以上，吸空气时PaO,2,下降,70mmHg，PaO,2,/FiO,2,300。X线胸片可正常。,中期 RR28次/分，PaO,2,60mmHg，PaCO,2,35mmHg，,PaO,2,/FiO,2,300。胸片可见肺泡实性改变(1/2肺,野)。,晚期 呼吸窘迫，RR28次/分，PaO,2,50mmHg，PaCO,2,45mmHg，PaO,2,/FiO,2,200。胸片肺泡实性改变加重,(1/2肺野)。,护理评估二、呼吸系统,13,护理评估,三、消化系统,肝脏血清谷丙转氨酶（SGPT）正常值2倍以上,血清胆红素17.1mol/L可视为早期，,肝功能障碍进而血清胆红素可34.2mol/L，,重者出现肝性脑病。,四、胃肠道,腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血,。,护理评估三、消化系统四、胃肠道,14,护理评估,五、泌尿系统,轻度-肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持40ml/h，,尿钠、血肌酐可正常。进而尿量40ml/h，使用,利尿剂后尿量可增加，尿钠2030mmol/L、血肌,酐为176.8mol/L左右。,严重-无尿或少尿(20ml/h，持续6h以上)，利尿剂,冲击后尿量不增加，尿钠40mmol/L、血肌酐,176.8mol/L。非少尿肾衰者尿量600ml/24h，,但血肌酐176.8mol/L，尿比重1.012,。,护理评估五、泌尿系统,15,护理评估,六、循环系统,外周循环：轻度-无血容量不足时MAP60mmHg,尿量,40ml/h,低血压持续4H以上，,重度-无血容量不足时MAP50mmHg,尿量,20ml/h,肢端湿冷、意识障碍。,心脏：其是MODS的终末器官。心率增快(体温升高,1，心率加快20次/分)、心肌酶正常，发展,到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，,甚至室性心律失常、-度房室传导组滞、,室颤、心跳停止,护理评估六、循环系统,16,护理评估,七、内分泌系统,血糖升高或降低(血糖2.5mmol/L或,7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。,血Na+125mmol/L或155mmol/L；pH7.10,或7.55,护理评估七、内分泌系统,17,护理评估,八、凝血系统,轻者-可见血小板计数减少10010,9,/L，纤维蛋白原、,凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正,常。进而纤维蛋白原可2.04.0g/L、PT及TT比,正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h,重者-血小板计数5010,9,/L，纤维蛋白原可2.0g/L,PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验,2h有明显的全身出血表现（DIC）,护理评估八、凝血系统,18,护理评估,九、中枢神经系统,早期-有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、能听从,指令，但有定向障碍,进而-可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反,应，但不能交谈、语无伦次,重者-则对语言和疼痛刺激均无反应Glasgow昏迷评分,6(24h内未用镇静剂),护理评估九、中枢神经系统,19,护理要点,一、一般护理,1、手卫生，严格无菌操作,2、加强基础护理,3、心理护理,护理要点一、一般护理,20,护理要点,二、呼吸系统-ARDS病人护理,1、严密监测各项呼吸指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等。,2、保护性肺通气策略小潮气量、适合PEEP、允许性低炭酸血症、气道压30-35cmH2O。,3、使用密闭式吸痰管。,4、肺复张。,5、VAP的集束化护理措施。,6、俯卧位通气护理-预防压疮、管道安全,。,护理要点二、呼吸系统-ARDS病人护理1、严密监测各项呼,21,护理要点,三、肝功能障碍护理,1、限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨。,2、注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展。,3、观察腹水。,4、避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理。,护理要点三、肝功能障碍护理,22,护理要点,四、胃肠功能障碍护理,1、早期留置胃管，测定胃黏膜PH，当Phi5.5mmol/L时补钙、滴碳酸氢钠、葡萄糖+胰岛素；血钾6.5mmol/L时行血液透析,护理要点五、肾功能障碍护理 治疗高血钾：血钾5.5mmol,24,五、肾功能障碍护理CRRT护理,CRRT适应症：严重高血钾；水中毒引起心衰严重高血,压或肺水肿；严重代谢性酸中毒，血,PH7.2血HCO,3,-,28.7mmol/L或肌酐442umol/L.,CRRT并发症：,体温低、血压低、出血倾向、内环境紊乱、感染,五、肾功能障碍护理CRRT护理CRRT适应症：严重高血钾；,25,五、肾功能障碍护理CRRT护理,1、无菌操作、保持管道通畅、使用加温透析管道、给病人加被保暖。,2、注意生命体征观察，报告医生减慢脱水速度、补液、升压药。,3、记录24小时出入量，维持液体平衡。,4、及时采集标本，有出血倾向抗凝剂减量或停用；维持电解质平衡。,5、药物使用注意：间断CRRT，CRRT后给药。,五、肾功能障碍护理CRRT护理1、无菌操作、保持管道通畅、,26,护理要点,六、心功能障碍护理,1、持续心电监护，,使用PICCO监护。,2、按病情可取半坐卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。,3、遵医嘱使用强心、利尿、镇静药物。,4、使用血管活性药物、抗心律失常药物时注意事项.,5、控制输液速度.,护理要点六、心功能障碍护理,27,护理要点,七、血糖异常：,ICU血糖控制指南,八、凝血功能障碍护理,1、观察全身皮肤、口腔、鼻腔、消化道及其他部位有无出血倾向。有创性操作部位皮肤压迫止血时间延长、观察有无再出血或血肿形成，定时查凝血功能、遵医嘱输血小板、新鲜血浆、止血药。,2、少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理。,3、抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血,护理要点七、血糖异常：ICU血糖控制指南,28,护理要点,九、脑功能障碍护理,1、注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。,2、呼气末二氧化碳分压监测。,3、昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等。,4、应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化。,护理要点九、脑功能障碍护理,29,总结,MODS是我科常见疾病，病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高。因此要熟知MODS的诊断、护理评估及护理要点更好的护理病人。,总结MODS是我科常见疾病，病死率很高，并随衰竭器官的数目增,30,问题,简述ARF少尿期的护理评估及护理要点？,凝血功能异常时，病人行血液透析的护理要点？,问题