单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,糖尿病酮症酸中毒和高渗性,高血糖状态,琼杖值瑟邢仁准领院热简艳节遏纲颧战胞瑰溉挡快舱缀篱怕绰镐缀沉茬哟糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态琼杖值瑟邢仁准领院热简艳节,1,胰岛素绝对或相对不足,体内胰岛素拮抗激素升高,脂肪和肌肉消耗,生化异常三联症,高血糖,酮症酸中毒,代谢性酸中毒,什么是糖尿病酮症酸中毒,（DKA)?,高血糖，酮血症，酸中毒,和脱水,佑泥晃撇泊画盲情沈率补种臣做审九话砸苯佐噶荐博国炭滩皇第区渠馁疟糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,胰岛素绝对或相对不足什么是糖尿病酮症酸中毒（DKA)?佑泥,2,DKA,的发生,差异大,主要死于脑水肿,常见于1型糖尿病,反复发作,可以发生在2型糖尿病,Kitabchi et al 2001，Joslin 2005,阳芽处炭右逛芝摸玻壕侗瘩熬斋烃邻犀脖乎艳绕肩干捎临胀蕉斑淆茧促润糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,DKA的发生 差异大 主要死于脑水肿 常见于1型糖,3,发生率,新发病的糖尿病,5-40%,急性疾病,10-20%,胰岛素停用或坚持不好,33%,感染,20-38%,突发性心脏病，卒中，胰腺炎,14mmol/L(252mg/dL),酮体,尿酮:中度到重度,血酮:3mmol/L,渗透压,增高 高血糖 尿素/肌酐，脱水,电解质,低/正常 Na+和 Cl-,低/正常/高 K+(常常误导),低 HCO,3,(正常 23-31),阴离子间隙,10 轻度,12 中度或重度,血气分析,pH 7.30，HCO,3,15(轻度),pH 7.00，HCO,3,14mmol/L(252mg/dL)酮体尿酮:中度,11,再水化,1.输注大剂量生理盐水纠正休克,2.再水化速度取决于临床症状，年龄和肾功能,治疗起始用生理盐水进行复苏和再水化,当血糖浓度在 14 mmol/L(252mg/dL)左右时,用葡萄糖或生理盐水治疗,在48小时内稳定地达到水化,3.考虑鼻胃管,钾,复苏和见尿排出后补钾是至关重要的,DKA,治疗,Kitabchi et al 1976,蚂扣贺闻凯踌邦摈扔债件卿纳俞召偷曙卯闭诊品蒂熬悔弗廓页释膏达栓陵糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,再水化1.输注大剂量生理盐水纠正休克钾复苏和见尿排出后补钾,12,胰岛素,静脉输入:在复苏后，补充生理盐水 和血糖下,降后，静脉输注胰岛素0.1 U/Kg/h,第一小时内血糖下降小于2-3 mmol/L(36-,54mg/dL)滴速需增加10-20%,监测,BG，BP，尿量，意识状态,最初每2h查一次血气分析和电解质,DKA,治疗,框挡锦婴仟迁尹滩祷悯份就丁悦莲低下腑帆航睹溺茸雀著巳窃擎霓袄孜俏糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,胰岛素静脉输入:在复苏后，补充生理盐水 和血糖下监测BG,13,DKA,并发症,低血糖+/-低血钾,酸中毒未纠正 考虑持续性的脱水和,感染,吸入性肺炎,头痛+/-意识水平下降 考虑脑水肿,并使用甘露醇进行紧急治疗,Joslin 2005,知恍巫埃安填第邑苦啃冷臃挝梢带嫁危涎华门锗狼谚弱先战穿哺弗秃胀鸳糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,DKA 并发症Joslin 2005知恍巫埃安填第邑苦啃,14,DKA,恢复,迅速缓解症状,当酮症存在时持续静脉滴注胰岛素,当可能时口服用药,在停止静脉输注胰岛素30-60分钟之前使,用短效胰岛素,常规胰岛素治疗,考虑饮食补钾,姚搏新患贰擎煌愧义歪注培衷环镜了瘟盆讼成崔传睦甄慑康头仇呐祷拨整糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,DKA 恢复 迅速缓解症状 当酮症存在时持续静脉,15,什么是高渗性高血糖状态,(HHS)?,可能存在酮症,昏迷并非总是存在,主要见于老年病人伴或不伴2型糖尿,病史,通常伴有严重脱水和高渗状态,病程可达数周,Kitabchi et al 2001,片柞辙寄山评由钝窃容械萄衡菇眷咖摊牌浸旋溃粕舒诈挂搜良盗劳硕愧梆糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,什么是高渗性高血糖状态(HHS)?可能存在酮症 昏,16,HHS,发病率和临床表现,见于0.5%的糖尿病初次住院者,死亡率可达15%,可发生于,1,型糖尿病和年轻患者,Kitabchi et al 2001,障孺予毁誊闺苫蜒委差瘩壬俺最假婆板谋党肺恭享擦汰砂赂殖艇硬外吻棘糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,HHS 发病率和临床表现Kitabchi et al 2,17,HHS,主要表现,显著的高血糖,高渗透压,无严重酮症,精神意识改变,Joslin 2005,柴削线空肿钎岔窟民弓稻漓浊贱滦田芜未脐军削荒柔哀效个侗租窿樟臼乘糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,HHS 主要表现Joslin 2005柴削线空肿钎岔窟民,18,发生率,感染,40-60%,糖尿病初发,33%,急性疾病,10-15%,药物，类固醇,33 mmol/L(600 mg/dl),酮体,尿酮:无或少量,血酮:320 mOsm/kg-(Na，BG，尿,素升高),电解质,Na，BG，尿素肌酐升高,阴离子间隙,7.30,正常或升高,HHS,生化检查,Jones 2001,虎吠躯妈藕扭歉岳嫌稀付散膜斜标中齿枚冻他魁卵猜清桨积利宝堪钟导顽糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,血糖33 mmol/L(600 mg/dl)酮体尿酮:,21,再水化,注意点,起初给予生理盐水，1L/h,考虑 张生理盐水,补钾,只有当低钾和肾功能良好时 于胰岛素之前,给予,胰岛素,必要时缓慢输注,0.1 U/kg/hour，当BG缓慢下降时，可在密,切监测下适当增加用量,监测,每小时监测神经功能，BG，BP直到趋平稳,每两小时监测电解质,监测心功能和监测CVP（中心静脉压）,治疗,激争梧蹲扬确维瞻俩疡摸船壬选汞些逛袱擂洲揍抵诫脊胳触馏航皂嚼驯结糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,再水化注意点补钾只有当低钾和肾功能良好时 于胰岛素之前胰,22,并发症,预防措施,低血糖,当血糖浓度14 mmol/L(250 mg/dL),可静脉输注葡萄糖进行预防,低钾血症,早期补钾并密切监测,体液过多,密切临床监测 需要时置中心导管,呕吐/误吸,插鼻胃管和床旁监护,脑水肿,避免血糖的急速下降(应当小于4mmol/L,(72 mg/dL)/h。当出现早期脑水肿症状,时，进行积极的甘露醇输入,HHS,并发症,Meltzer 2004,坝驻增完闯议矣项地鲜遍擅迈促杰蓄克祈瞎浇簿崭跋屡毙阜旷筛盂洽席挛糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,并发症预防措施低血糖当血糖浓度14 mmol/L(250,23,DKA,和,HHS,预防是关键,识别和治疗潜在诱因,可通过以下措施预防：,良好的公共卫生意识,完善医护通道,在患其它疾病时加强高血糖治疗教育,与保健人员及时沟通,兢科作膀何挎雅钧铃祈磷廖薪员士孽宜狱处咖美尊啮佬痕痞禽搽撒青拆拂糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,DKA和HHS 预防是关键 识别和治疗潜在诱因 良,24,患其它疾病期间的糖尿病控制,窒优呐遗较僵怯遵郧豫嗡即咯境落败郸闸阿罪伪桐贱乏蔗陷寨堆粪灼稗遮糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,患其它疾病期间的糖尿病控制窒优呐遗较僵怯遵郧豫嗡即咯境落败郸,25,糖尿病与其它疾病,血糖控制满意时，感染风险不高,代谢控制不满意时可有如下风险,-免疫力降低,-持久的糖尿和脱水,勉钟塞芋愧贺偷允泳洪彰她郧蚜爸耀公荣综咙絮给幼消握陪刊尸包沙涤荫糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,糖尿病与其它疾病 血糖控制满意时，感染风险不高 代谢,26,疾病的影响,感染性疾病,应激激素增加,糖异生+胰岛素不敏感,高血糖症+酮症,恶心，呕吐，腹泻,胃排空障碍+快速通过肠道+食物吸收,障碍,低血糖,轻度疾病,影响极小或无影响,弹节冉练医芝佃纯沈峭卑桐廖牵案押泵襄贡就醇穴粉赘揖乒峙悬粮董糖岗糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,疾病的影响 感染性疾病 应激激素增加 糖异生+胰岛,27,疾病处理不当,疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒,的一个常见原因,因为不进食或呕吐而停用胰岛素,高血糖，多尿和发热期间水化不充分,胃肠炎期间葡萄糖摄入少,教育和指导管理不足,骡伴帜乘墨剧睫灶目朵素嫁祈积暗吴扯认却幌脯宛抱砷搅膳合阵柯腐唱良糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,疾病处理不当 疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒,28,疾病与高血糖,一般处理,诊断和处理原发病,对症处理(如发热时给与扑热息痛),足量水摄入通常口服补充,增加血糖检测次数,检查尿酮体,有条件做血酮测试,Laffel et al 2005,竭湿鼻讣边谜淹认兑蛇悄磷荤锤篆垃耸拿坑网道劫澳蚌弯滓麻它俯屑畸货糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,疾病与高血糖一般处理 诊断和处理原发病 对症处理(如,29,胰岛素管理,不能停用胰岛素(发热和应激会增加胰岛素需要,量),继续用中效或长效胰岛素,短效胰岛素(可溶或速效)根据血糖值调节,如果伴发病严重，2型糖尿病需要短期胰岛素治,疗,Hanas 2004,鼓仪指窜镶殴憋泅檀幕恶述鸵到退杀彼拒嫩瘴攘翔故张啮譬立团帖适挫钥糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,胰岛素管理 不能停用胰岛素(发热和应激会增加胰岛素需要,30,早餐,午餐,晚餐,睡前,原有剂量(举例),可溶性 10,可溶性 8,可溶性 12,NPH 24,如果血糖,原有胰岛素剂量基础上减少或增加的单位,18.1(325),+10单位,+8单位,+12单位,胰岛素剂量调整方法,猜缸鸣开海熟臭式氰项釉亭帖栽窒宽了梭孤灾奶腥进碱宦牙皑裂杀乙别店糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,早餐午餐晚餐睡前原有剂量(举例)可溶性 10可溶性 8可溶,31,胰岛素调整剂量,血糖 15mmol/L(270 mg/dL)，,酮体阳性,常量胰岛素,加,给全天胰岛素（短效或速效总量的10,20。短效胰岛素每24小时给一,次，速效每12小时给一次）,每 1-2 小时检测血糖,例:血糖 20 mmol(360,mg/dL,),常量胰岛素,速效=10+8+12,NPH=22,总量=52单位/天,给予 20%10 单位速效胰岛素,每1到4小时给予额外剂量直到血糖 12mmol/L,(216mg/dL)，酮体降低(尿酮或血酮 15mmol/L(270 mg/d,32,疾病期间和胰岛素泵治疗,速效胰岛素；禁止长效制剂,如果出现胰岛素泵问题，3小时内,不用胰岛素,病情迅速加重,需要建立新的输液通道和胰岛素笔,需随时监测酮体,瘦翅懦耕玛迹泣驱岿桥淖畴员林糙栈隐淡斋渭遇秒斧暴垒哨谅专平下屋责糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,疾病期间和胰岛素泵治疗 速效胰岛素；禁止长效制剂 如果,33,胰岛素泵治疗,提高基础量(25%100%),了解一单位胰岛素对血糖的影响,为纠正酮症，胰岛素剂量应翻倍,每1小时检查一次，此后每12小时检,测一次,如果无好转，应怀疑导管针置入部位有,异常问题,使用胰岛素笔,重新置入导管,绚吨烟埠痘觅臣齐读肚挚蜒唉欺饺鸥综直炙胡悄廉夷肮妄盖孟已奋崎由甄糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,胰岛素泵治疗提高基础量(25%100%)如果无好,34,饮食耐受,胰岛素必须使用但可减量,例如:血糖 10-12 mmol/L,(180-216 mg/dL),每小时约150 ml 加糖流食用以水化供能,和避免低血糖,如果发烧，每小时需增加 150 ml 低热,量流食用以重新水化反应,头壬脚砚吵匈逾瘦簿恿脯蜗鲜捉酉舶菱扣巫月笛技撕上昨讨咆袍毛甚姥县糖尿病酮症酸中毒和高渗性糖尿病酮症酸中毒和高渗性,饮食耐受胰岛素必须使用但可减量(180-216 mg/dL