单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年骨折患者并发症的防治,老年骨科,老年骨折患者并发症的防治老年骨科,1,早期并发症,休克,脂肪栓塞综合征,重要内脏器官损伤,肝脾破裂,肺损伤,膀胱和尿道损伤,直肠损伤,重要周围组织损伤,重要的血管损伤,周围神经损伤,脊髓损伤,骨筋膜室综合征,濒临缺血性肌挛缩,缺血性肌挛缩,坏疽,骨折并发症,早期并发症骨折并发症,2,晚期并发症,坠积性肺炎,压疮,下肢深静脉血栓、肺栓塞,感染,损伤性骨化,（骨化性肌炎）,创伤性关节炎,关节僵硬,急性骨萎缩,缺血性骨坏死,缺血性肌挛缩,骨折并发症,晚期并发症骨折并发症,3,休 克,是有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。,氧供给不足和需求增加是休克的,本质,，产生介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧，促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。,早期并发症,休 克 早期并发症,4,休 克,休克的分类:,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经性休克,过敏性休克,创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克在外科最常见。,早期并发症,休 克 休克的分类:早期并发症,5,休克的临床表现和程度,休克,分期,程度,神志,口渴,皮肤黏膜,脉搏,血压,体表血管,尿量,估计失血量,色泽,温度,休克代偿期,轻度,神志清楚伴有痛苦表情，精神紧张,口渴,开始发白,正常 发凉,100次/分以下，尚有力,收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小,正常,正常,20%以下(800ml以下）,中度,神志尚清楚，表情淡漠,很口渴,苍白,发冷,100-200次/分,收缩压90-70mmhg脉压小,表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓,尿少,20%-40%(800-1600ml),休克抑制期,重度,意识模糊，甚至昏迷,非常口渴可能无主诉,显著苍白，肢端青紫,厥冷,速而细弱或摸不清,收缩压在70mmhg以下或测不到,毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷,尿少或无尿,40%以上（1600ml以上),休克的临床表现和程度休克分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表,6,休克的监测,一般监测,精神状态：清楚，对外界刺激正常反应；淡漠，不安，谵妄或嗜睡，昏迷，反应脑因循环不良而发生障碍。,皮肤温度、色泽,血压 收缩压90mmhg脉压2.0 严重休克,尿量 25ml/h比重增加，仍有肾血管收缩和供血不足；血压,休克,休克的监测一般监测休克,7,休克的特殊监测,中心静脉压,肺毛细血管楔压,心排量,动脉血气分析 PaCO,2,（45-50mmhg）提示肺通气功能障碍，PaO,2,60mmhg吸入纯氧仍无改善则可能是ARDS先兆,动脉血乳酸测定,胃肠粘膜内PH值监测,DIC的检测 当下列五项中有三项以上异常，临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC,血小板计数低于8010,9,/L；,凝血酶原时间比对照组延长3秒以上,血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降,3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验（+）,血涂片中破碎红细胞超过2%,休克,休克的特殊监测中心静脉压休克,8,休克的治疗,应针对休克的病因和休克的不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗，重点是,恢复灌注和对组织提供足够的氧。,一般性紧急治疗,积极处理原发伤、病；如伤肢制动，大出血止血，保证呼吸道通畅,休克体位 头和躯干抬高20-30，下肢抬高15-20,及早建立静脉通道,早期予以鼻导管或面罩吸氧,保温,休克,休克的治疗 应针对休克的病因和休克的不同发,9,补充血容量,积极治疗原发病,纠正酸碱平衡失调 休克早期不主张使用碱性药物，使用碱性药物应保证呼吸道通畅,血管活性药物的应用,血管收缩剂,多巴胺 小剂量使用120次分,发热38,血小板减少,尿中出现脂肪滴,血沉快70mmh,血清脂酶上升,血中游离脂肪滴,在上述标准中，有主要标准两项以上，或主要标准仅有一项，而次要标准、参考标准有4项以上时，可确定脂肪栓塞的临床诊断。无主要标准项目，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，疑为隐性脂肪栓塞。,脂肪栓塞综合征,诊断标准 目前临床上尚没有统一的诊断标准。1970年修订,13,治疗方案,呼吸支持,不完全型或部分症候群：可以鼻管或面罩给氧，使氧分压维持在93-107kPa(70-80mmHg)以上即可,完全型或典型症候群应迅速建立通畅气道，暂时性呼吸困难可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气,维持有效循环血容量,药物治疗,激素：一般采用大剂量氢化考的松。每日1O15g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停药后副作用较小。,抑肽酶：治疗剂量，每日抑肽酶100万单位。,高渗葡萄糖：单纯高渗葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰岛素，对降低儿茶酚胺的分泌，减少体内脂肪动员，缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果,白蛋白：能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低,其他药物：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用尚未肯定。,辅助治疗,脑缺氧的预防：予头部降温或进行冬眠疗法，更重要的是纠正低氧血症。,预防感染：可按常规用量，选用适当抗生素。,骨折的治疗,脂肪栓塞综合征,治疗方案呼吸支持脂肪栓塞综合征,14,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征,骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成,骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征,多见于前臂掌侧和小腿,骨筋膜室综合症,骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间,15,病 因,骨筋膜室容积骤减,外伤或手术后敷料包扎过紧,严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫,骨筋膜室内容物体积迅速增大,缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大,损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加,小腿剧烈运动，如长跑、行军,骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织,骨筋膜室综合症,病 因 骨筋膜室容积骤减 骨筋膜室综合症,16,症状和体征,骨筋膜室综合征可有“5P”,疼痛（Pain）疼痛往往出现在早期，是几乎所有患者都会产生的症状。对于这种疼痛的描述往往是一种深在的、持续的、不能准确定位的疼痛，有时候与损伤程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室内的肌肉群时加重。,苍白（Pallor）,感觉异常（Paresthesias）感觉异常（如针刺感）也是常见的典型症状，是皮神经受累的表现,无脉（Pulseless）患者通常不会出现“无脉”的表现，因为引起骨筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压,瘫痪（Paralysis）肢体瘫痪往往发生于病程晚期,骨筋膜室综合症,症状和体征骨筋膜室综合征可有“5P”骨筋膜室综合症,17,下肢深静脉血栓,病因,静脉血流滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,体征,患肢肿胀,压痛,Homans征阳性,浅静脉曲张,临床表现,小腿深静脉血栓形成,股静脉血栓形成,髂股静脉血栓形成,晚期并发症,下肢深静脉血栓病因晚期并发症,18,下肢深静脉血栓,上行性静脉造影,静脉压测量,血管无损伤性检查,放射性纤维蛋白原试验,它的缺点主要有：不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原；不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。,超声波检查,不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓,电阻抗体积描记法,晚期并发症,下肢深静脉血栓上行性静脉造影晚期并发症,19,下肢深静脉血栓,治疗,非手术治疗,卧床休息和抬高患肢,抗凝治疗,溶栓治疗,手术治疗,晚期并发症,下肢深静脉血栓治疗晚期并发症,20,肺部感染,主要原因,1、伤前或术后本身已并存有慢性支气管炎、肺气肿或肺心病等慢性呼吸道疾病，伤后及术后活动减少导致呼吸道分泌物的排出或咳出困难；,2、老年人脑细胞功能障碍，对缺氧或高碳酸血症的敏感性减弱，自体调控能力下降，极易导致呼吸衰竭；,3、全麻的气管内插管可使上呼吸道的病菌带到肺部。,肺部感染,肺部感染主要原因肺部感染,21,肺部感染防治,术前指导锻炼深呼吸，掌握正确的排痰方法，用鼻腔深吸气，稍停片刻再缓慢呼气，每日3次，每次20分钟。,注意保暖，病房温度、湿度适宜，定时通风消毒，做好口腔护理。,术前已合并呼吸系统疾病者，需请内科会诊，给予有效治疗，病情控制稳定后再行手术。,吸烟患者应绝对戒烟。,术后密切观察呼吸及体温。,鼓励患者做深呼吸，定时翻身拍背，有痰液应及时咳出，必要时给雾化吸入或使用化痰药。,肺部感染,肺部感染防治术前指导锻炼深呼吸，掌握正确的排痰方法，用鼻腔深,22,泌尿系统感染,老年患者长期卧床，年老体弱，抵抗力低。特别是留置导尿者，易引起泌尿系统感染，应鼓励患者多饮水，必要时应予膀胱冲洗。,泌尿系统感染的原因：,1、老年患者应肾血管硬化，肾血量减少，而致肾功能减退、前列腺肥大等而发生尿潴留，是膀胱残余尿量增多易发生泌尿系统感染；,2、留置导尿易损伤尿道粘膜，引起上行感染。研究表明，尿管留置的时间长短与泌尿系统感染呈正相关。,泌尿系统感染,泌尿系统感染老年患者长期卧床，年老体弱，抵抗力低。特别是留置,23,泌尿系统感染防治,术前训练床上排便；讲解多饮水的作用，避免应害怕疼痛而少小便，鼓励每日多饮水，达1500ml以上,指导多吃水分多的水果，以保证尿量，并注意观察尿液的性质；对必须插导尿管者，严格无菌操作，做好护理，保护会阴清洁，引流通畅，避免重复插管，注意观察尿液性质，必要时给予膀胱冲洗。,术后及时拔除导尿管，鼓励患者多饮水，勤排尿。,发生后根据尿细菌培养选择敏感药物治疗。,泌尿系统感染,泌尿系统感染防治术前训练床上排便；讲解多饮水的作用，避免应害,24,心脑血管并发症,老年人在骨折后往往有心脑血管疾病的发生，有的甚至因骨折后并发的心脑血管疾病的恶化而致死亡。其主要原因是老年人骨折后发生剧烈的疼痛，引起交感神经兴奋，肾素血管紧张素-醛固酮系统活性上升，严重时造成脑出血。,另外因长期卧床，血液流动缓慢，脑缺血、缺氧加重，引起支配心脏中枢神经、自主神经功能障碍，引起心脏传导和自律性改变。又因老年人心脏功能衰退，所以心率失常比较多见。,心脑血管并发症,心脑血管并发症老年人在骨折后往往有心脑血管疾病的发生，有的甚,25,心脑血管并发症防治,术前积极治疗原有心脑血管疾病，术中保持生命体征平稳。,术后持续心电监护1-2天，观察尿量，及时补充血容量，控制输液量及输液速度，预防肺水肿。,术后保持水、电解质平衡，疼痛剧烈者应给予止痛药止痛，尽量避免情绪波动，以免诱发或加重心脏病。,心脑血管并发症,心脑血管并发症防治术前积极治疗原有心脑血管疾病，术中保持生命,26,其他常见并发症,其他常见并发症,其他常见并发症其他常见并发症,27,1、便秘,老年患者因卧床时间长，活动量减少，生活习惯改变，胃肠蠕动减慢，致粪便干结引起便秘。术前要训练床上排便，解决老年患者思想顾虑及心理负担。,同时调整饮食结构，多吃水果、蔬菜等富含纤维素饮食，多喝水。指导患者每日做腹部顺时针按摩及提肛运动。必要时应用大便软化剂。,1、便秘,28,2、应激性溃疡,老年人的胃-黏膜屏障作用减弱，外伤与手术的应激状态下，可诱发应激性溃疡，而一旦发生，因该类患者的胃底、胃壁血管弹性差，压力高，出血量多、时间长、治疗困难，因此对老年患者伤后及术后应积极预防。,其他常见并发症,2、应激性溃疡其他常见并发症,29,预防的办法：,术前、术后预防性使用制酸剂，术中补足失血量，尽量缩短手术时间。,应激性溃疡的处理：,发