,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/8/2,#,缺血性脑血管病,血压管理 探讨,東瀟博,北京中医药大学东方医院,外三科（脑三科）,2016,年,08,月,03,日,概 述,相关研究,国际指南多推荐缺血性脑卒中或,TIA,患者的降压目标为,140,90 mmHg(1 mmHg=0,133 kPa),Kernan WN,，,Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack,：,a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association,American Stroke AssociationJ,Stroke,2004,45(7):2160-2236,Pergola PE,Achieved blood pressures in the secondary prevention of small subcortical strokes(SPS3)study,：,challenges and lessons learnedJ,Am J Hypertens,，,2014,，,27(8),：,1052-1060,相关研究,对于不同病因的缺血性脑卒中或,TIA,患者，降压的目标值确定尚缺乏依据。,皮质下小的脑卒中：,对可能为小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压,130mmHg,可能更为适宜。,James PA,，,et al,2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults,：,report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)J,JAMA,，,2014,，,311(5),：,507-520,相关研究,皮质下小脑卒中的二级预防,(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes,，,SPS3),研究：,引入组了,3020,例腔隙性梗死患者，随机,(,非盲法,),分为目标,收缩压,130 mmHg,与,130-149 mmHg,两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异无统计学意义，但收缩压,130 mmHg,组患者的脑出血比例大幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压,90 mmHg,，应启动降压治疗,(I,级推荐，,A,级证据,),；,对于血压,20mmHg,是最重要的影响因素。,Ahmed N.Effect of intravenous nimodipine on bIood pressure and outcome after acute stroke,J,.Stroke,，,2000,，,31,：,1250-1255.,CastiIIo.BIood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome,J,.Stroke,，,2004,，,35,：,520-526.,AIS,血压管理策略,-,反对降压治疗的研究：,脑卒中后继续或停用降压药物协作研究（,COSSACS,）（一项随机开放、双盲,-,终点化设计的前瞻性临床试验）：高血压患者发生急性脑卒中后继续使用降压药物不能减少,2,周内的死亡或自理能力丧失，也不能降低,6,个月时的病死率,。,Robinson TG,，,Potter JF,，,Ford GA,，,et aI.Effects of antihypertensive treatment,after acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives CoIIaborative Study,（,COSSACS,）：,a prospective,，,randomised,，,open,，,bIindedendpoint tria.Lancet NeuroI,，,2010,，（,9 8,）：,765-775.,AIS,血压管理策略,-,反对降压治疗的研究：,斯堪的纳维亚坎地沙坦急性脑卒中试验（,SCAST,）：血压升高的急性脑卒中患者接受坎地沙坦降压治疗并未获益，反而提示存在有害作用。,Sandset EC.The angiotensin-receptor bIocker candesartan for treatment of acute stroke,（,SCAST,）：,a randomised,，,pIacebo-controIIed,，,doubIebIind tria.Lancet,，,2011,，,37,（,7 9767,）：,741-750.,AIS,血压管理策略,-,反对降压治疗的研究：,AIS,血压管理策略,-,反对降压治疗的研究：,也有学者尝试使用升高血压的方法治疗缺血性脑卒中,:,但都因病例数太少而无法评价其对主要临床事件的影响。,脑卒中后早期控制高血压和低血压（,CHHIP,试验）：降压治疗虹最初,241,内的收缩压降低幅度显著高于安慰剂虹，但并没有引起早期神经功能恶化，降压治疗虹严重不良事件也未见增加，血压相差,7mmHg,，且发病,3,月时的死亡率下降,2.2,倍。,AIS,血压管理策略,-,支持降压治疗的研究：,AIS,血压管理策略,-,支持降压治疗的研究：,国际脑卒中试验（,IST,）证实，基线收缩压增高显著者，,2,周内脑卒中复发风险显著增高；与收缩压为,130mmHg,者比较，收缩压,200mmHg,者脑卒中复发风险增高,50%,。,IST,对缺血性脑卒中超急性期患者,24h,血压变化与脑水肿关系的研究表明，高血压与随后的脑水肿及死亡明确相关。,国际临床指南对,AIS,血压管理的推荐,：,欧洲脑卒中指南及美国,AHA/ASA,的缺血性脑卒中早期管理指南均建议不符合溶栓的,AIS,患者，血压在,220/120mmHg,以上时降压。,而符合溶栓者应使血压,185/110mmHg,，在给予静脉,rt-PA,之后至少最初,24h,内血压,180/105mmHg,。,国际临床指南对,AIS,血压管理的推荐,：,指南同时强调需要亚急诊抗高血压治疗的情况包括：,急性心肌梗死,严重左心功能不全,主动脉夹层瘤,急性肾功能衰竭,急性脑水肿和高血压脑病。,中国临床指南对,AIS,血压管理的推荐,：,(1),准备溶栓者，血压应控制在收缩压,180 mmHg,、舒张压,200/110mmHg,时才需要降低血压。,若持续存在的高血压，一般血压控制在收缩压,185mmHg,或舒张压,110mmHg,是安全的。,总 结,有明确的动脉粥样硬化证据且存在严重的脑供血动脉狭窄者，如果脑卒中是因血流低灌注所造成，一般不予降压。,总 结,如果脑卒中非血流低灌注所致，可试验性应用,CCB/ACEI/ARB,降压，目标血压：,（,1,）一侧颈动脉狭窄,70%,：收缩压,130-150mmHg,；,（,2,）重度颈动脉狭窄或双侧颈动脉狭窄,70%,：收缩压,150-170mmHg,；,（,3,）脑血管次全闭塞：收缩压,180mmHg,。,而我国缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄患病率约为,33%-50%,，目前缺乏伴颅内动脉狭窄缺血性脑卒中患者急性期降压治疗的研究，期待更多的临床试验结果。,总 结,年龄,180/110mmHg,时应予降压治疗，长期服药并控制在,120-139/80mmHg,为宜；,年龄,55-64,岁的患者若早期血压,200/110mmHg,，可缓慢降压，,1,周后血压可维持在,160/89mmHg,以下；,年龄,65-81,岁的老年患者应谨慎降压，血压,210/110mmHg,时可非常慎重地缓慢降压，血压,160/90mmHg,时尽量不予降压治疗。,THANKS FOR,YOUR LISTENING!,