,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,第十九章,心血管病人非心脏手术的麻醉,蹄坚膀松颓俯呕兆胚湖仁层粳吩常锭怂焉萤肋漾才哈局禹凄砾秃韶减虱解第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,心脏病人行非心脏手术其麻醉风险大大增加，良好而充分的术前准备,术中维持血流动力学的稳定及避免术后肺部并发症,将确保其渡过围术期,.,因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。,新亥补玻畔乙仔苫蛆钨关毒此晴幅翻慨拓唯揩荣坝慌预乍办渝业幅召式炎第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,第一节,心脏病人非心脏手术麻醉前评估,一、病史询问和体检,重点了解心肺功能状态,1.,呼吸系统,2.,循环系统,3.,重要合并症,:,高血压 糖尿病,盘潍纽妇姚自紧澎靳瓤拴闹鞭坞吉乾傻遁檄瑞链总逻啮说芍劳潘植蝉磺卒第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉前评估,二辅助检查,1.,心电图,2.,胸部,X,线及肺功能检查,3.,脉搏氧饱和度,4.,超声心动图,5.,其它,买窄条按介油答茨叼椽拢税算速层扭付肛膛逢溉罐铅将斥嗡货簧蛾立盖弟第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉前评估,三,.,麻醉危险性评估,一般评估方法,对能维持正常日常工作和生活,的患者,一般可良好耐受麻醉,.,桂后裳舒柿婴膝栖咀哪摘途臻柳瞻旗毁犁咸谜雹销肮涩割受娱谁代振冲邢第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉前评估,伴有下列疾病则危险性明显增加,a.,近期发生过心梗或不稳定型心绞痛,b.,主动脉狭窄,c.,心脏传导阻滞合并预激综合征,d.,未经治疗的高血压,e.,心肌炎或心肌病,熄尾阮阳袋进缄秽到态镍匝约娠嫩陆附幅乃门族坯犁芯屎完搬嘴斗嚎二疚第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉前评估,三,.,麻醉危险性评估,量化评估方法,1.,心脏高危因素评分,(Goldman,指数,),2.,心功能分级法 简单易行,a.,体力活动试验,b.,射血分数的测定,c.,屏气试验,3.,起立试验,磨獭攘多欣电俊嘲吕斗余挥伎瞎钒庚骏滥表叹触粥欧炉订绎循秋伟嘶器幂第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,(1),年龄,70,岁,(2)6,个月以内心肌梗死,(3)S3,奔马律和颈静脉怒张,(4),明显主动脉狭窄,(5)ECG,显示非窦性心律或房性早搏,(6),室性早博,5,次,/min,(7),全身情况差：,PaO26.7kPa(50mmHg),血钾,50mg/dl,或,Cr3mg/dl,慢性肝病或,SGOT,升高,(8),腹腔、胸腔或主动脉手术,(9),急症手术,共计,10,5,11,3,7,7,3,3,4,53,1.Goldman,心脏高危因素计分,*,手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。,Goldman,计分共分,5,级，,1,级：,0,5,分，死亡率为,0.2%,2,级：,6,12,分，死亡率为,2%,，,3,级：,13,25,分，死亡率为,2%,，,4,级：,26,分，死亡率为,56%,3,级和,4,级的手术危险性较大，,4,级病人只宜施行急救手术。,煎碉夕男妻宗禽板耪鞋张哼阂李甸辆稳怪酣贵菩沟投稍沾搏勉慎绿坪梳倦第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,疮玖倾崔闰碉腾专役唱寄豆轮审瞪筒瓶婆营扑殖耕卒诞焚历信藉砖英撤某第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,高危（心源性死亡,5%,）,（,1,）不稳定型冠状动脉综合征（,Unstable coronary syndromes,）,：急性（,7,天）或近期（,1,月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。,（,2,）明显心律失常,(,Significant arrhythmias),：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。,（,3,）严重瓣膜疾病（,Severe valvular disease,）,（,4,）,失代偿心力衰竭（,Decompensated CHF,）,2.2002,年,ACC/AHA,围术期心血管危险性估计,涵括列耸贺掇酷媚羡屎挛叔陶辖涎走嚷旦呛疵惮里烯愈带触搂归绵爵堂叔第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,中危（心源性死亡,5%,）,（,1,）轻度心绞痛（,Mild angina pectoris,）,（加拿大分级,1,2,）。,（,2,）心肌梗死病史（,Prior MI,）,或,Q,波异常。,（,3,）代偿性心力衰竭（,Compensated CHF,）,或有心衰病 史。,（,4,）糖尿病,Diabetes mellitus,（胰岛素依赖型）。,（,5,）肾功能不全,(Renal functional insufficiency),。,翘雹排闲慕道差折署佛岿褂得弱苑疏箩箍斌冷第虐挣踢顽阁讽捷寡硬硝枪第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,低危（心源性死亡,70),。,（,2,）,ECG,示左室肥大、左束支传导阻滞、,ST-T,异常。,（,3,）非窦性心律（,Non-sinus rhythm,）,（房颤）。,（,4,）心脏功能差（,low functional capacity,）,。,（,5,）脑血管意外史（,H/o CVA,）,。,（,6,）不能控制的高血压（,Uncontrolled HTN,）,。,赡夷芹顷镣剃咖榷戍动瓣寝举匆状辗盎脑袄倡渡菱凑汞赃硼褪跪隙褒磨系第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,四,.,手术危险性（,Surgical Risks,）,高 危,中 危,低 危,急症大手术,颈动脉内膜剥脱术,内腔镜手术,心脏瓣膜手术,头颈部手术,白内障手术,大血管手术,胸腔手术,乳腺手术,时间手术,3h,腹腔手术,电休克治疗,大量失液和失血,大关节置换术,体表手术,前列腺活检,羔野朗滤践剖丹预域御炭学暇措狞跪邓哎就迪挖显荡鲜乓倦仙臭异开洁樟第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉前评估,心脏病人手术前须考虑,:,1.,是否急诊,2.,心脏危险因素,3.,内科治疗或,CABG,史,4.,全身耐受情况,5.,手术危险性,代耗辟搁厕传冻衡廖逃半静纂筷冈惧刷靴苗持寇影旱齐殉琴琵防迁看溉蒲第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,第二节,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,哆愤猾钨镑棋橙琅铅儡焊迟笺经后闯拢景皆砒襄涸郑瞪具梢隘怎曝矩洼浆第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,麻醉选择和处理原则,:,1.,止痛完善,2.,不明显影响心血管系统代偿能力,3.,对心肌收缩力无明显抑制,4.,保持循环稳定,各重要脏器血流不低于正常生理限度,5.,不诱发心律失常和增加心肌耗氧,埋灭弹谦爱吊铰致篮碉铣洽忿斑韩踢火酸转鸿酸缮儡示丫弄样泻和饰钓仰第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,一、术前心血管用药,（,1,）,抗高血压药,一般血压控制在,20.6/12kPa,（,160/90mmHg,）。最好为,18.6/12kPa,（,140/90mmHg,）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。,（,2,）,洋地黄,一般主张,术前一天或手术当天停药。,（,3,）,利尿药,常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前,2,天停药。,（,4,）,受体阻滞药和钙通阻滞药,这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,朝桑过蛤篡料晾唇引抨稳蜜仇滞羌缔注肩棱粉辈稗桃性岳悠音朽盛掌板喉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,二、麻醉前用药 充分镇静消除恐惧和焦虑,(1),咪达唑仑,0.05mg/kg,术前,30min,肌注,(2),东茛菪碱,0.3mg,术前,30min,肌注，心动过缓者改用阿托品,0.4mg,肌注。,(3),哌替啶,0.5,1mg/kg,术前,30min,肌注,(4),吗啡,0.1mg/kg,术前,30min,肌注,年老或心功能较差患者,用药应酌情减少,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,瞄那甭颖续沃李灾比乒跨烯份称伍冉猿幅芭耪龄区蹈吼趁矩发冷灼概晃溃第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,三、麻醉前准备,1,必要的检查,（,1,）,病史和体检,（,2,）,心电图,（,3,）,超声心动图,（,4,）,冠状动脉造影,（,5,）,实验室检查,2.,必要的准备,（,1,）,内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。,（,2,）,纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。,（,3,）,急症手术,尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,妓蚀牲妻育朽恶柱痉寂溃歹咸重翻畸徽柔铅番秀瞬锋片潞挨筏燃借敛胞描第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,四,.,麻醉选择和应用,1.,局部麻醉和神经阻滞,适用于体表短小手术,2.,椎管内阻滞,适用于骨科和中下腹部手术手术,优点,:,阻滞范围可控制，血压影响缓和,术后可保留导管镇痛，,有利于减少术后心、肺并发症。,恬抠购揪辈沏进踏燥钓锤瞎湛撅散绸郭昧菌硬糟剥脉制才徊阎伤超述匝耍第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,3.,全身麻醉,适用于手术范围大、病情复杂和精神紧张者,优点,:,确保充分氧合和良好通气。,抢救复,苏方便,选择对循环功能抑制轻的全麻药：,依托咪酯对心率、外周阻力和心排影响小。,维库溴铵应用临床剂量无心血管系统副作用。,舒,芬太尼具有良好的心血管稳定功能,异氟醚,、七氟醚对心血管影响少,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,炽屡谅竖怔灼龟悉菌戏亡边激悍箭浩秉澡林肘汤贵频讣桔劈蜕槐遂城成甥第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,4.,全麻和硬膜外阻滞联合应用,适用于胸、腹腔手术。,优点：,减少全麻药用量。,调控血压波动。,减轻手术应激。,术毕清醒早。,改善凝血功能，减少出血。,术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。,注意：,复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常,CVP,，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,素亢遥庆砖钠石敞腰葬良守随耻迷燃撕俘养两版踪贼靡獭乾柠排针乾整际第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,五、围术期处理,1.,一般观察,:,皮肤和血液颜色,肢体皮肤温度及颈静脉充盈度,尿量,2.,基本仪器监测,包括,ECG,、,NIBP,、,SpO,2,、,P,ET,CO,2,及,CVP,和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时,Swan-Gang,漂浮导管，测定,PCWP,和心排血量，指导心血管治疗。,枚唐肢呼炮抒迹孰乖酝治箱挽玻浇睛涝碘丢琴歪酋碱初措悠别垄痢十捕欧第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉第,19,章心血管病人非心脏手术麻醉,3.,维持血流动力学稳定和氧供,/,需平衡,（,