,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科危重症监护,科内学习与共勉,产科危重症监护科内学习与共勉,1,常见：,妊娠期高血压病,妊娠合并心脏病,妊娠合并糖尿病,妊娠合并肝病,羊水栓塞,妊娠期肝内胆汁淤症,常见：妊娠期高血压病,2,第一、妊娠期高血压病,是指妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的高血压疾病。,临床表现,为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，统称为“子痫前期-子痫”。,病因,至今尚未阐明。全身小动脉痉挛为本病的基本病变。,疾病分类：（1）妊娠期高血压（2）子痫前期（3）子痫：（4）慢性高血压并发子痫前期（5）慢性高血压,第一、妊娠期高血压病是指妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的,3,产后处理,1.少数患者产后仍可发生子痫。,如果患者在分娩前或分娩时使用了硫酸镁，产后24 h内仍应该继续使用。如果患者产后发生子痫，则硫酸镁应应用至抽搐发生后24 h。,2.观察产后出血量，硫酸镁会抑制子宫收缩，大量用，可影响子宫收缩。流血。,产后处理1.少数患者产后仍可发生子痫。,4,3.监测血压,大多数，产后血压逐渐下降，,如果产后血压持续升高，可以考虑iv/口服降压药，首选钙通道阻滞剂。亦可用用：受体阻滞剂，硝普钠等,若产后血压迅速下降，-通常意味着过度失血，而不是痉挛血管的扩张。由于孕高症缺少正常妊娠时的血容量增加，比血压正常的产妇更不能耐受失血！,3.监测血压大多数，产后血压逐渐下降，,5,4.监测血容量,补液液常规以60125 ml/h的速度进行，除非有大量液体丢失，如呕吐、腹泻、出汗或常见的分娩时的大量失血。严重子痫前期和子痫,伴发肺水肿者多见于产后，,因此，既要维持足够的血容量，又要尽量减少液体的血管外溢是很重要的。,4.监测血容量补液液常规以60125 ml/h的速度进行，,6,第二、妊娠合并心脏病,是一种严重的妊娠合并症，发病率1%-4%。妊娠期、分娩期及产褥期的心血管负担增加，心脏病患者病情易加重并诱发心力衰竭。妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的四大原因之一，在我国孕产妇死因中占第2位，为非直接产科因素死亡原因的首位。,第二、妊娠合并心脏病 是一种严重的妊娠合并症，发病,7,妊娠期的血液动力学特点：,妊娠后孕妇的,心排出量随孕周增加,，至28-32周达最高峰，并停留在高水平直至足月。,而临产后变化更大，每次子宫收缩可增加心排出量20-30%，增加了心脏负荷。,产后48小时，组织间水分大量回到体循环，增加了血容量，是心脏病最易发生心力衰竭的时期。,妊娠期的血液动力学特点：妊娠后孕妇的心排出量随孕周增加，至,8,随着妊娠子宫的增大，横膈逐渐上升，心脏被推向左上，,心率逐渐加速，心搏出量增加，使心脏负荷增加，,心肌发生轻度肥大。,妊娠期的这些血液动力学改变对有潜在心脏病的妇女有着巨大影响。,随着妊娠子宫的增大，横膈逐渐上升，心脏被推向左上，,9,妊娠合并心脏病的分类,（一）妊娠合并先天性心脏血管病,（二）风湿性心脏病,（三）子痫前期-子痫性心脏病,（四）围生期心脏病,（五）妊娠合并心律失常,妊娠合并心脏病的分类（一）妊娠合并先天性心脏血管病,10,围手术期处理原则,1.监测生命体征,2.心力衰竭的防治,3.咯血的处理，咯血是风湿性二尖瓣或主动脉瓣严重狭窄较常见的症状,4.急性肺水肿的处理,5.心律失常的处理,6.栓塞的防治，妊娠期间，凝血因子、等增多，血液处于高凝状态，,围手术期处理原则1.监测生命体征,11,第三、妊娠合并急性脂肪肝,多于妊娠晚期、足月前数周发病，病因不明，起病急骤，病情凶险，病死率高，只有终止妊娠才有治愈的希望。死胎、死产、早产及产后出血多见。,第三、妊娠合并急性脂肪肝多于妊娠晚期、足月前数周发病，病因,12,妊娠合并急性脂肪肝的处理原则,处理时期的早晚与本病的预后密切相关。保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行,肝穿刺确诊，,确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。,妊娠合并急性脂肪肝的处理原则 处理时期的早晚与本病的预,13,（1）一般治疗 卧床休息，低脂肪、低蛋白、高糖饮食，防止低血糖，注意水电解质平衡，及时纠正酸中毒。,（2）换血或血浆置换 多脏器衰竭时，用3倍于血容量的血液进行换血，配以血浆透析，可清除血液内代谢产物，补充体内缺乏的凝血因子，减少血小板的聚集，促进血管内皮修复。,（3）成分输血，纠正凝血功能障碍 可根据情况给予冷沉淀、新鲜血浆、红细胞、血小板、白蛋白、纤维蛋白原等。,（1）一般治疗 卧床休息，低脂肪、低蛋白、高糖饮食，防止低,14,4）保肝治疗 维生素C，六合氨基酸，ATP，辅酶A等,5）短期使用肾上腺皮质激素保护肾小管上皮。当出现少尿时，给予速尿；速尿无效时，可进行透析治疗、人工肾等。,6）选择对肝肾功能影响少的抗生素，预防性抗感染治疗。应根据病情应用抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液PH5，避免应激性溃疡。,7）注意休息，不宜哺乳。肝脏损害一般在产后4周能恢复，无慢性肝病后遗症。,4）保肝治疗 维生素C，六合氨基酸，ATP，辅酶A等,15,第四、妊娠期肝内胆汁淤症,妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是一种严重的妊娠期并发症,以妊娠期出现搔痒,及,黄疸为特点,，早产率及围产儿死亡率高，其发病与雌激素有密切关系。,第四、妊娠期肝内胆汁淤症 妊娠期肝内胆汁,16,临床表现为,1、妊娠中晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疸同时共存，分娩后迅速消失，现已广泛地引起临床的重视,2.大多数病人都有SGPT和SGOT的轻度升高，红素也可有升高，因肝功能受损时，,3、血,胆汁酸逐步升高,。,临床表现为,17,诊断标准,在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；肝功能异常，主要是血清SGPT和SGOT的轻度升高，大约达60-100 U左右，超过200单位以上者较少；可以伴有轻度黄疸，血清胆红素约在1.1-5 mgdl；患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其他疾病症状；一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退。,诊断标准在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；肝功能异,18,血胆汁酸增高对机体的影响,血胆汁酸增高对机体的影响,19,围产期处理,围产期处理,20,第五 羊水栓塞,羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是产科的一种少见而严重的并发症，,指在分娩过程中,羊水进入母体血液循环,引起的,肺栓塞,，导致缺氧、出血、休克和发生血管内凝血等一系列病理改变，起病发展快，病情凶险，死亡率高。,第五 羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid e,21,羊水栓塞的主要病理生理变化,（1）肺动脉高压、肺水肿及急性心力衰竭:,羊水进入母体循环后,流经,肺动脉，,其,有形成分,栓塞肺的小血管，同时又以其促凝特性使局部血液,凝固成纤维蛋白血栓,，以致局部的肺血管阻塞。形成肺动脉高压！,羊水栓塞的主要病理生理变化（1）肺动脉高压、肺水肿及急性心力,22,羊水中的前列腺素及血管内皮素-1等物质,引起肺血管痉挛，,使肺血管发生普遍性狭窄，甚至阻塞，而引起肺动脉高压。,随之引起,肺毛细血管液体外渗，发生急性肺水肿，氧气交换更为困难,。,因冠状血管痉挛，血流锐减，左心排出量明显减少，造成明显的低血氧，,血压下降、休克相继发生，严重影响各重要生命脏器功能,。,羊水中的前列腺素及血管内皮素-1等物质引起肺血管痉挛，使肺,23,（,2）凝血功能障碍 羊水栓塞导致的凝血功能障碍主要是弥散性血管内凝血(DIC),生理状况下：妊娠中晚期孕妇,的,多种凝血因子增加,，同时纤溶抑制物质增加，使纤溶作用降低，血液处于高凝状态，使分娩后容易止血。,（2）凝血功能障碍 羊水栓塞导致的凝血功能障碍主要是弥散性,24,羊水进入血流，凝血系统被激活，在微血管中,广泛形成微血栓，,使纤维蛋白原、血小板及各种凝血因子大量消耗而剧减；同时，纤溶系统被激活，纤溶降解物（FDP）的产生有更大的抗凝作用。,使血液从原来的高凝低溶状态转变为低凝高溶状态，,使产后出血不止且迅速发展为全身性DIC，使循环衰竭，休克进一步加重。,羊水进入血流，凝血系统被激活，在微血管中广泛形成微血栓，使纤,25,（3）急性肾功能衰竭,由于心肺功能衰竭而导致全身缺氧、休克以及严重的出血，持续的低血压，可使肾灌注不足、肾小动脉及微血管内血栓形成、肾皮质受到严重损害，若患者经抢救血压上升，出血停止则常进入肾功能衰竭阶段。,（3）急性肾功能衰竭 由于心肺功能衰竭而导致全身缺氧、休克以,26,临床表现和诊断,羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此必须熟悉发病诱因和临床表现，并结合实验室辅助检查，及早诊断，,病史：羊水栓塞的诊断非常复杂，首先应了解病史，是否应用过,催产素，,产程中有无,宫缩过强或曾腹部加压，,有无胎盘早剥、胎膜早破等。剖宫产后不明原因出血也应考虑到本病的可能。,临床表现和诊断羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检,27,典型的临床表现包括,：,前驱症状 多数病例在发病时常突然有寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、紫绀甚至呕吐等症。因以上症状在较强的宫缩时可被误认为宫缩时心情紧张、疼痛发作所致。如羊水侵入量极少，则症状较轻，重时，迅速出现呼吸困难！,（2）心肺功能衰竭 患者突然呼吸困难，心率加快，发生紫绀并进行性加重，,典型的临床表现包括：前驱症状 多数病例在发病时常突然有寒,28,（3）凝血功能障碍,（4）急性肾功能衰竭,（3）凝血功能障碍,29,羊水栓塞处理,：,1.抗过敏治疗：,地塞米松2040mg/ivdrip/d.,2.纠正或稳定呼吸循环衰竭:（1）纠正缺氧、（2）纠正肺动脉高压（3）防止心力衰竭）,3.预防或抗休克：（1）扩充血容量（2）纠正酸中毒：（3）应用血管活性药物,4.防治DIC、继发性纤溶:,5.防止肾功能衰竭 6.产科处理,7.正确使用抗生素,羊水栓塞处理：1.抗过敏治疗：地塞米松2040mg/iv,30,羊水栓塞发生的时间、诱因,发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等,如在第一产程发病，产妇血压脉搏平稳后，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；,如在第二产程发病，子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产；术时及产后密切注意子宫出血等。,羊水栓塞发生的时间、诱因发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环,31,如有产后大量子宫出血，短时间内不能控制时，应在输注新鲜血与应用止血药物情况下行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，可控制病情不再继续恶化，对抢救与治疗患者均为有利措施,宫缩素有可能将子宫血窦中的羊水及有形物质再次挤入母体血循环而加重病情，故应结合患者具体情况及用药反应，果断的决定宫缩制剂的取舍。,如有产后大量子宫出血，短时间内不能控制时，应在输注新鲜血与应,32,谢谢,谢谢,33,