,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/28,#,获得性吞咽障碍,危险因素及护理,窦义飞,获得性吞咽障碍 危险因素及护理,1,定义：,重症监护室获得性吞咽障碍（）是指病人在重症监护室（）住院期间因气管插管或气管切开、中枢神经功能受损、神经肌肉疾病等导致的吞咽障碍。,，（）：,定义：重症监护室获得性吞咽障碍（）是指病人在,2,临床,症状较隐匿,，不易被医护人员察觉。吞咽障碍的诊断与严重程度的评估,缺乏,统一的标准或指南。,其临床并发症：,误吸、吸入性肺炎、营养不良,等，可使病人住院时间延长、生存质量下降、社会及家庭照顾负担增加，,，,，,，,，,，,（,）：,临床症状较隐匿，不易被医护人员察觉。吞咽障碍的,3,气管插管达,吞咽功障碍发生率为,，气管切开，带管时间是吞咽障,碍高发危险因素。,长时间平卧位、持续机械通气更容易,导致频繁的胃食管反流及误吸。,，,，,，,，,，,（,）：,气管插管达吞咽功障碍发生率为,4,吞咽过程分为四阶段,需要,、,、,、,等,多对颅神经,的支配，同时,协调,对以上吞咽肌,共同完成。此过程中声带关闭,时间延长可导致食物进入呼吸道，,-,主要,与气管插管、气管切开、气囊压迫喉返神经和喉上神,经等其他,侵入性操作,所造成的炎症与损伤有关。,护理研究年月第卷第期（总第期）,吞咽过程分为四阶段 需要、等多对颅神经,5,的危险因素,特殊用药、镇静药,会,减弱吞咽的正常反射，使吞咽神经协调功,能失衡，吗啡、咪达唑仑等镇静剂剂量越,大，病人吞咽障碍的发生率越高。,神经肌,肉松弛剂、镇静剂、抗精神病药物导致的,吞,咽障碍与喉部吞咽肌,发生共济失调有关,，,，（）：,的危险因素特殊用药、镇静药会,6,的危险因素,神经肌肉疾病,以脑卒中后吞咽障碍的研究最多。脑卒中后病人因延髓麻痹导致的吞咽障碍的发生率高达，帕金森综合征的病人吞咽障碍的发生率为，脑外伤病人吞咽障碍发生率为。神经性吞咽障碍是导致病人频繁入住的危险因素。,，,，,，,，,，,，,，,，,，,（,）：,的危险因素 神经肌肉疾病以脑卒中后吞,7,的危险因素,长期机械通气,、,多次插管,、,气管切开,、,气囊压迫、机械通气是导致,的主要危险因素,。,气管插管或气管切开、多次插管、气囊的压迫导致喉返神经与舌咽,神经受压,，从而使气管,发生炎症,。,的危险因素,8,的危险因素,拔管后吞咽障碍，,机械通气病人在拔管后出现不同程度的吞咽障碍，,等采用金标准纤维内镜显示内拔管和拔管误吸与肺内渗入发生率分别为、，,，,，,，,，,，,（,）：,的危险因素 拔管后吞咽障碍，机械通气病人,9,的危险因素,口腔、食管、头颅、颈部,放射治疗,使参与吞咽的肌肉和神经损伤，导致口腔到食管的正常解剖结构改变。,喉癌病人,放化疗年后重度吞咽障碍的发生率达,26.5,，食管癌术后病人误吸发生率为,11,13,，其中有,35.6,的病人发生吸入性肺炎,.,，,，,，,，,，,：,的危险因素口腔、食管、头颅、颈部放射治疗使参与,10,的危险因素,导致胃食管返流的发生率较高，严重的胃食管返流促进转变为慢性阻塞性肺疾病急性加重（），,呼吸衰竭,等其他慢性呼吸道疾病可增加吞咽障碍的发生率,，,，,，,？,，,，,：,的危险因素导致胃食管返流的发生率较高，,11,的危险因素,年龄因素,等的研究年龄岁的病人与岁的老年病人吞咽障碍发生率分别为,29.6,和,70.4,，岁岁以及岁的高龄病人吞咽障碍的发生率比岁的病人增加了倍倍，随着年龄的增长，吞咽障碍发生率越高,.,，,，,，,，,，,（,）：,的危险因素年龄因素等的研究年龄,12,潜在危险因素,潜在危险因素：肾衰竭、糖尿病、脓毒血症、,自身免疫性疾病：如多发性硬化、类风湿关节炎、,SLE,经食管特殊检查：会损伤声带、喉部、食管的正常解剖结,，,，,，,：,，,，,（,）：,护理研究,年,月第,卷第,期,（,总第,期,）,潜在危险因素潜在危险因素：肾衰竭、糖尿病、脓毒血症、,13,护理评估：,时机,：,早期进行吞咽功能的评估可以帮助临床,医生决定,是否拔管、什么时候拔管,，同时也有助,于,预防拔管失败后再次插管,。,因病人在机械通气,期间很难进行吞咽功能的评估,，,而,拔管后,应对,吞咽障碍进行常规筛查,。,护理评估：时机：早期进行吞咽功能的评估可以帮助临床,14,护理评估：,吞咽功能评估：,电视下线吞咽功能筛查,和内,镜吞咽功能检查被作为,金标准,，其检查费用高且需要,专业技术人员进行评定，但临床大多评估吞咽障碍并,未使用金标准，,临床普遍采用的评估方法,有,洼田氏饮水试验,、,床旁筛查表、饮水试验、,吞糊试验等方法。,武文娟，毕霞，宋磊，等洼田饮水试验在急性脑卒中后吞咽障碍,患者中的应用价值上海交通大学学报（医学版），（）：,护理评估：吞咽功能评估：电视下线吞咽功能筛查和内,15,洼田饮水试验,检查方法,:,患者端坐位，将,30 mL,温开水尽量一次性咽下，观察全部饮完时有无呛咳、饮水次数和时间。结果分为,5,级,:,级，可,一次,喝完，无呛咳,;,级，需要超过,2,次,吞咽将水饮完，但不伴随声音嘶哑或呛咳,;,级，只需一次吞咽动作即可将水全部咽下，但伴,有声音 嘶哑或呛咳,;,级，需要超过,2,次吞咽将水饮完，同时伴有声音嘶哑或呛咳,;,级，吞咽过程中不断咳嗽，很难将,30 mL,水完全饮完。,洼田饮水试验检查方法:患者端坐位，将30 mL 温开水尽,16,吞咽障碍判断,:,级，,5s,内，为正常,;,级，,5s,以上或为可疑,;,级为异常。,级为洼田饮水试验,阴性,，可以认为不存在吞咽障碍,;,级为洼田饮水试验,阳性,，判定为存在吞咽障碍。,吞咽障碍判断:级，5s 内，为正常;,17,预防及护理措施：,1,、,插管时正确选择气囊套管,，插管时充分润,滑，操作时与医生协调一致，动作轻柔。使用,椭圆形,的气,囊并按时减压放气可以减少微量误吸。,，,，,，,：,，,，,：,预防及护理措施：1、插管时正确选择气囊套管，插管时充分润,18,2,、,口腔与呼吸道护理,口腔内细菌滋生、牙菌斑的累积、长时间经口气管插,管等原因增加了口腔及呼吸道的感染，专业口腔护理,能,减少口腔细菌定植,及肺炎的发生。,，,，,，,，,，,（,）：,2、口腔与呼吸道护理 口腔内细菌滋生、牙菌斑的累积、长时间经,19,3,、留置肠内营养管,对于严重吞咽障碍病人,，不能进食与进食严,重困难的病人需安置肠内营养管。预防营养不良、脱,水等并发症。,3、留置肠内营养管 对于严重吞咽障碍病人，不能进食与进食,20,4,、摄食管理,拔管后开始进行饮水试验，通过试验的病人才给予进食流质饮食，一般从,开始逐渐增，在进食较,黏稠,的流质饮食，一般选择,黏稠度与蜂蜜,一致的食物，黏稠度高于或低于蜂蜜的食物更易导致吸入性肺炎。,，,，,（,）：,4、摄食管理 拔管后开始进行饮水试验，通过试验的病人,21,5,、摄食管理,在经胃管进食过程中应注意在注射食物前后用温开,水严格,冲洗饲养管,，并抬高床头,，胃,内容物大于的病人暂不鼻饲，每次鼻饲不,超过，速度以为宜，,进行翻身、叩背、吸痰等操作前，暂停鼻饲。,5、摄食管理 在经胃管进食过程中应注意在注射食物前后用温,22,6,、正确的姿势可以缓解吞咽障碍,吞咽时应注意,下颌向下,，头偏向,吞咽较弱的,一侧，吞咽固体食物时应多次吞咽，,细嚼慢咽,，每次吞咽后咳嗽，确保呼吸道畅通。进食时密切观察病人的呼吸，正常进食时食物通过咽部需要短暂的呼吸停顿，每次吞咽时间大于吞咽将被抑制，,进食总时间应小于,，进食后采取端坐位，可以使吸入性肺炎的发生率降低。,郑洪,，,陈佳宁,，,禹玺,，,等,老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学,分析,中华医院感染学杂志,，,，,（,）：,6、正确的姿势可以缓解吞咽障碍 吞咽时应注意下颌向下，头偏,23,7,、运动训练,转头吞咽、头向前倾吞咽、头向一侧吞咽适用于口腔一侧吞咽困难的病人，在吞咽过程中头偏向,吞咽较弱的一侧,，在进食过程中咳出口腔及喉部的食物，避免发生呛咳与误吸。其他运动包括门德尔松手法、雪克运动、,收缩下巴对抗阻力运动,，其作用是,训练吞咽肌,，减少误吸的发生。,7、运动训练 转头吞咽、头向前倾吞咽、头向一侧吞咽适用,24,其它：,8,、电刺激治疗、经头颅磁刺激、中医针灸穴位治疗在摄食管理、运动训练的基础上给予电刺激、经头颅,磁刺激,、,中医针灸穴位治疗效果较好,。,其机制是,通过刺激,使皮质和皮质下吞咽中枢,发生感觉反馈,，,加强肌肉电刺激预防或改善失用性萎缩,。,黄伟新,针灸联合康复训练治疗卒中后吞咽障碍的文献及临床,研究,广州,：,广州中医药大学,，,其它：8、电刺激治疗、经头颅磁刺激、中医针灸穴位治疗在摄食,25,小结,目前,，,诊断,的难点在于筛查方法不统一,，,重视不够，应加强认识，对进入气管插管和拔管、气管切开的病人，,提前进行危险因素的筛查,，做好机械通气、镇静、肠内营养的管理。加强病情监测，减少谵妄等神经精神症状的发生，拔管后,行吞咽功能的训练,。在未来的管理中应培养专业人员，构建,多学科,合作团队，早期功能锻炼，以,提高,生活质量。,小结目前，诊断的难点在于筛查方法不统一，重视不,26,谢谢聆听！,27,