单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,降低皮肤感觉障碍病人烫伤的发生率护理专案改善活动,选题理由,脊髓损伤病人瘫痪部位会出现感觉障碍,感觉信号传递不到,大脑,受伤平面以下的皮肤痛觉,触觉,温度感觉会减弱或,消失,容易烫伤且难以愈合,.,严重影响康复进程,给病人和家属造成极大的痛苦和经济负担.脊髓损,伤病人的烫伤应该引起病人,家属和医务人员足够的重视,.,确定改善主题,主题：专案降低皮肤感觉障碍病人烫伤的发生率,目的：积极寻找原因，制定护理对策，降低住院患者发生烫伤的的概率,现况 调查,20XX,年,8,月至,20XX,年,2,月。我科共发生不良事件,40,例。其中 因感觉功能障碍发生烫伤的有,20,例。发生率达,50,20XX,年,1-3,患者发生烫伤的原因及处理,项目 人数 百分比,原因 泡脚,10 55,烤火器,3 16,热水袋,1 5,护工知识缺乏,2 11,护士宣教不到位,2 11,处理 涂烧伤湿润膏,11 42,延长开放空调时间,5 19,加强防烫伤宣教,8 30,每人一个温度计,2 0.76,20XX,年,1-3,月发生烫伤的时间段,烫伤发生的时间段 占不良事件的百分比,早晨,15,晚上,10,扎针灸时,5,20XX,年,8,月至,20XX,年,3,月发生烫伤原因及分析,发生烫伤的原因大多数与早晚患者家属给患者泡手脚时,说明在患者泡手脚时发生的率大,原因是患者感觉功能障碍对温度敏感性差，家属以自己所能承受的温度给患者使用。未使用温度计。,发生烫伤与室内温度有关,说明住院患者有不少是因为室内温差的原因,原因是患者在针灸室扎针是由于空调的开放时间有限制，家属怕患者会冷所以就会使用烤火器，家属未能及时关注患者,降低皮肤感觉病人烫伤的发生率,科室,个人,宣传,照顾人员,护工责任心不强,护士交接班不严,未挂防烫伤牌,宣传、学习不到位,护士对照顾人员宣教不到位,患者缺乏烫伤知识的了解,自身原因,护工缺乏对烫伤知识的了解,宣传仅限于口头,护士责任心不强,感觉障碍,要因分析 （鱼骨图）,护士对病人宣教不到位，流于表面,五 目标设定,目标值,=,现况值+,(,现况值,圈员能力,),现况值为：不良事件率：50,%,圈员能力为：,平均分2.0/满分5,100%=40.00,%,感觉障碍皮肤烫伤率,62%,+,(,现况值,50,%,圈员能力,40.00%,),=,6%,降低,感觉障碍皮肤烫伤率,达到6,%,末端原因,要因确认,1,护士培训不足,培训未能达到全员参与,2,工作忙,人力资源不足,3,护士重视不足未能意识到潜在危险,未按要求给患者配温度计,4,护士给患者宣教不到,患者未意识到烫伤的重要性,5,护工未经培训就上岗,相关调查分析图表,（,护士责任心不强,护士宣教不到位,护工未经培训就上岗,科室消耗大,家属缺乏知识,患者自身缺乏烫伤知识,科室未配温度计,照顾人员缺乏相关知识,因果关联分析图,双击添加标题文字,家属缺乏知识,内在因素,单击此处添加段落文字内容,。,人员不够。,护士监督不强，未重视,检查患者掌握烫伤的知识。,宣教不足，护工责任心不强,每天泡脚或手时都要用温度计测温度。,护士,重在长期坚持,个人思想问题,对策拟定与分析 内在因素,确定目标,皮肤感觉功能障碍烫伤发生率降至,6,改进措施,降低皮肤感觉功能障碍烫伤率,;,需要医护及家属的共同关注。才能有效降低烫伤的发生率,向患者宣教防烫伤知识的重要性,床尾挂防烫伤牌,患者每次使用热水时必须先用温度计测量温度方可使用,护士监督患者,改进措施,必要时延长空调的开放时间,实施后调查结果,20XX,年,3,月份调查结果共发生不良事件的患者,20,例,发生烫伤的患者,1,列,发生烫伤概率,6,降低皮肤感觉病人烫伤的发生率,40,%,20XX,-,20XX,-1月份烫伤患者）,20,%,）,二月份烫伤患者,6,%,三月份烫伤患者,3,2,1,七 效果评价,