单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,ACS,抗凝治疗的风险与收益,疗效终点和安全性的新证据,急性冠脉综合征（,ACS,）,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高型心肌梗死,ST,段抬高型心肌梗死,STEMI,NSTEMI,UA,ACS,：心血管急危重症,UA/NSTEMI,院内死亡及再梗塞,:5-10%,1,GRACE,注册研究,2,6,个月死亡率,(,从入选到,6,个月,):,NSTEMI:13%,UA:8%,STEMI,1/3,的,STEMI,患者在发生缺血的,24,小时内死亡,1,院内死亡及再梗塞,:8-10%,3,1,个月死亡率,:6-7%,4,1.Grech 326:1259-61,;,2.Fox.Am Heart J 2004:148:S40-5;,3.Antman et al.Circulation 2004;110:e82-292;4.,van de Werf et al.Eur Heart J 2003;24:28-66,目前的治疗方案,抗血小板药物,阿司匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,抗凝药物,普通肝素（,UFH,）,低分子肝素（,LMWH,）,他汀类、,阻滞剂,溶栓药物,血运重建,抗凝引发出血的危险,CT,扫描显示大脑内出血,紫斑，瘀点和血肿,David A Fitzmaurice,et al.BMJ2002,（,325,）：,828-831,ACS,抗凝治疗的风险与收益,Gibbons RJ,Fuster V.N Engl J Med 2006;354:1524-7,“不仅仅关注疗效和缺血并发症，同时还要注意到出血引发的相关风险。”,Raymond J.Gibbons,M.D.President of the American Heart Association,ACS,患者的大出血发生率高,GRACE,研究,:n=24,045,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,所有,ACS,患者,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,患者大出血与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*,0,所有,ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率,(%),院内大出血,Yes,No,GRACE,研究：,n=24,045,*,校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后,*p0.001,与未校正的死亡率比较存在显著差异,出血患者,30,天事件发生率是未出血患者的,5,倍,Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006,风险,5,倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计,事件发生率,(%),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,天,风险患者例数,未出血,出血,OASIS,注册、,OASIS-2,及,CURE,研究,:n=34146,UA/NSTEMI,患者输血与,30,天死亡率相关,Rao et al.JAMA 2004;292:1555-62,抗凝治疗增加了,ACS,患者的贫血风险，给予输血会增加,MI,和死亡风险,N=24,112 ACS,患者 来自,GUSTO IIb,PURSUIT,和,PARAGONB,研究,*Adjusted for baseline characteristics,bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,HR=3.94*;95%CI:3.26 to 4.75,30,天死亡率,输血,未输血,累积死亡率,(%),Log-rank,p0.001,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,5,10,15,20,25,30,天,8.00%,3.08%,新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险,预防出血事件与预防缺血事件同等重要,出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,ESC,指南对出血风险评估的描述,评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。,出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗,(I-B),。,决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。,对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、,联合用药和非药物方法,(,如血管途径,)(I-B),。,GRACE,研究,ACS,患者大出血相关的危险因素多变量分析,Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23,影响因素,变 量,经校正的,OR,值,P,值,个体因素,出血史,2.83,0.0001,女性,1.43,0.0001,年龄,(,每,10,岁递增,),1.28,0.0001,肾功能不全病史,1.48,0.0004,平均动脉压,(,每,20mmHg,递减,),1.11,0.0016,药物因素,GpIIb/IIIa,拮抗剂和溶栓剂,2.38,0.0001,静脉用正性肌力药,2.05,0.0001,仅用,GpIIb/IIIa,拮抗剂,1.93,0.0001,利尿剂,1.69,0.0001,手术因素,右心导管插入,(,术,),2.48,0.0001,经皮冠脉介入,1.63,0.0001,CRUSADE,大出血风险评分,预测因子,分数,基线红细胞压积，,%,15-30,35,30-60,28,60-90,17,90-120,7,120,0,心率，,bpm,70,0,71-80,1,81-90,3,91-100,6,101-110,8,111-120,10,121,11,预测因子,分数,性别,男,0,女,8,现有,CHF,症状,没有,0,有,7,有血管疾病,没有,0,有,6,糖尿病,没有,0,有,6,收缩压，,mmHg,90,10,91-100,8,101-120,5,121-180,1,181-200,3,201,5,注：,CHF,：充血性心衰；,Clcr,：用,Cockcroft-Gault,公式计算得到的肌酐清除率；,有血管疾病：指有外周动脉疾病史或者中风病史,Subherwal S,et al.,Circulation.2009;119:1873-82,患者出血风险,CRUSADE,评分,极低危,20,低危,21-30,中危,31-40,高危,41-50,极高危,50,CRUSADE,大出血风险评分,CRUSADE,出血分数,患者按出血风险分为极低危组（积分,20,）、低危组（积分,21-30,）、中危组（积分,31-40,）、高危组（积分,41-50,）、极高危组（积分,50,）。相对应的出血事件发生率分别为,3.1%,、,5.5%,、,8.6%,、,11.9%,、,19.5%,。,Subherwal S,et al.,Circulation.2009;119:1873-82,住院患者大出血风险（,%,）,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,50,ACS,抗凝治疗患者,院内死亡和出血与肌酐清除率相关,European Heart Journal 2007,（,28,）,1598-1660,普通肝素治疗 院内死亡,出血,肌酐清除率小于,60mL/min,出血风险明显增高,ESC,指南,低分子肝素治疗 院内死亡,出血,0.15,0.10,0.05,0.00,30,60,90,120,180,240,270,300,210,150,330,肌酐清除率,(ML/min),院内事件发生率,患者年龄（岁）,75,输血率,(%),ACS,患者输血率与年龄相关,CRUSADE,注册研究,（,n=85,111,）,小结,ACS,患者抗凝治疗前应进行出血风险评估；,出血风险评估应全面考虑,ACS,患者的个体因素、药物因素和手术因素；,高出血风险的,ACS,患者选择抗凝药物时，考虑药物的安全性尤为重要。,抗凝药物的疗效终点和安全性新证据,抗凝新药,磺达肝癸钠的循证医学证据,IIa,II,纤维,蛋白原,纤维蛋白,凝块,外源性途径,内源性途径,AT,Xa,AT,AT,抗凝血酶,(AT),Adapted from Turpie AGG,et al.N,En,gl J Med.2001;344,:619.,Prescribing Information for,安卓,.,*安卓,通过与,ATIII,结合而间接抑制,Xa,因子,磺达肝癸钠,作用机理,Xa,循环利用,Herbert JM et al,.Cardiovasc Drug Rev,.1997;15:1.,van Boeckel CAA et al,.Angew Chem,Int Ed,Eng,l,.1993;32:1671.,每日一次给药,与,靶器官有高度选择,无,微生物污染的可能,快速起效,(C,max,/2=25 min),激活,的凝血因子,VII(Novoseven),可以,逆转作用,无,肝脏代谢,无,蛋白结合,无,肝素引起的血小板减少的报道,老年,人在必要时调整剂量,磺达肝癸钠,:,合成的,Xa,抑制剂,磺达肝癸钠,2.5 mg s.c.od up to 8 days,随机化,依诺肝素,1 mg/kg s.c.bid for 2-8 days,1 mg/kg s.c.od if ClCr30mL/min,1.Michelangelo OASIS 5 Steering Committee.Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10,2.OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 1464-76,纳入统计分析,20,066(99.9%),第,9,天失访,:,磺达肝癸钠,:n=7,依诺肝素,:n=5,阿司匹林、氯吡格雷、,GP IIb/IIIa,抑制剂,根据当地实际情况制定导管,/PCI,计划,OASIS 5,研究：,41,个国家的多国、多中心随机双盲研究,20,078 UA/NSTEMI,患者,纳入统计分析,20,066 (99.9%),磺达肝癸钠,vs,依诺肝素,磺达肝癸钠可明显减少,9,天出血发生率,P.0001,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,Bassand JP Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5:1013-26,磺达肝癸钠,vs,依诺肝素,磺达肝癸钠显著减少,30,天死亡率,磺达肝癸钠:295,死亡,依诺肝素:352,死亡,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,Bassand JP Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5:1013-26,天数,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,累积风险,0.0,0.01,0.02,0.03,HR:0.83,95%CI:0.71-0.97,p=0.02,依诺肝素,磺达肝癸钠,0.04,3.5%,2.9%,17%RRR,专家评述：,OASIS 5,与磺达肝癸钠,OASIS 5,研究提醒我们要避免出血，从而改善疗效、降低死亡率。,Dr.Christopher P.Cannon(USA),Senior Investigator,TIMI Study Group,Cardiovascular