单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,背 景,第一局部,原发性肝癌诊疗标准之介入治疗,其次局部,原发性肝癌介入治疗进展,第三局部,*数据来源于20232023年的中国肝癌特征和治疗分析调研,TACE,91.44%,N=2058,应用比例%,中国肝癌患者治疗现状,介入治疗是目前我国,HCC,患者最重要的治疗手段,TACE,是最主要的介入治疗方式,放射治疗,消融治疗,系统药物,手术治疗,介入治疗,1.6%,10.79%,10.69%,50.38%,61.9%,80s,第一例TACE术在日本进展,对不行切除的HCC无明确的可获益的治疗方法,1995,2023,香港及巴塞罗那争论,重新证明白TACE的疗效,新英格兰发文认为,TACE,治疗肝癌无效,1999,确立,BCLC,分期,TACE,治疗,被打入冷宫,2023,2023,TACE渐渐成为,肝癌主要治疗方式,TACE,成为,B,期肝癌患者的标准治疗,1995,Murakami,Microwave,1976,Goldstein,TAE,1979,Nakakuma,Lipiodol TOCE,1986,Livraghi,PEI,1986,Onik,Cryoablation,1992,Masters,Laser,1993,Rossi,RAF,1994,Ohnishi,PAI,TIPS,stent in IVC,biliary tract,portal vein,消融,索拉非尼,Stage 0,PST 0,ChildPugh A,早早期,(0),单个肿瘤,2cm,原位癌,早期,(A),单发病灶,or 3,个结节,2,ChildPugh C,肝癌,中期,(B),多发结节,r,PST 0,Stage AC,PST 02,ChildPugh AB,APASL,指南,不行手术切除,JSH,指南,JSH,指南推荐,Child Pugh A/B,级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目,4,个或最大直径,3cm,可给予,TACE/TAI,治疗,APASL,指南推荐,Child Pugh A/B,级、肿瘤数目,3,个或最大直径,5cm,有血管侵犯者可采取,TACE,治疗,背 景,第一局部,原发性肝癌诊疗标准之介入治疗,其次局部,原发性肝癌介入治疗进展,第三局部,概述,肝动脉介入治疗的根本原则,肝动脉介入治疗的适用人群,肝动脉介入治疗的适用证,肝动脉介入治疗的禁忌证,肝动脉介入治疗的操作程序和要点,TACE后常见不良反响,随访和治疗间隔,A,期,15.3,B,期,27.1,C,期,53.9,D,期,依据BCLC分期方法分期，我国大局部肝癌患者为中晚期,仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大局部需要非手术治疗,非手术治疗能使相当一局部患者的生活质量改善，生存期延长,2.6,能承受根治术的少！大局部需要非手术治疗,概 述,数字减影血管造影机,严格把握临床适应证,标准化和个体化,不能手术切除的中晚期患者,可以手术切除，但由于其他缘由(如高龄、严峻肝硬化等)不能或不愿承受手术的患者,国内阅历说明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效,血清AFP,肿瘤病灶是否包膜完整、边界清晰,门静脉有无癌栓,主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严峻障碍，包括：,巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%,多发结节型肝癌,门静脉主干未完全堵塞，或虽完全堵塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成,手术失败或术后复发者,肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分 02分,肝肿瘤裂开出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血,肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目,小肝癌，但不适合或者不情愿进展手术、局部射频或微波消融治疗者,掌握局部苦痛、出血以及栓堵动静脉瘘,肝癌切除术后，预防复发,肝功能严峻障碍Child-Pugh C级,凝血功能严峻减退，且无法订正,门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少,合并活动性感染且不能同时治疗者,肿瘤远处广泛转移，估量生存期3个月者,恶液质或多器官功能衰竭者,肿瘤占全肝比例70%癌灶；假设肝功能根本正常，可考虑承受少量碘油乳剂分次栓塞,白细胞3.0109/L非确定禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞削减有所不同，血小板60109/L,适应证,失去手术机会的原发或继发性肝癌,肝功能较差或难以超选择性插管者,肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗,禁忌证,肝功能严重障碍者,大量腹水者,全身情况衰竭者,白细胞和血小板显著减少者,肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，掌握转移,无肝肾功能严峻障碍、无门静脉主干完全堵塞、肿瘤占据率小于70%,外科手术失败或切除术后复发者,掌握苦痛，出血及动静脉瘘,肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术,肝癌肝移植术后复发者,肝功能严峻障碍，属Child-Pugh C级,凝血机能严峻减退，且无法订正,门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全堵塞，侧支血管形成少者假设肝功根本正常可承受超选择导管技术对肿瘤靶血管进展分次栓塞,感染，如肝脓肿,全身已发生广泛转移，估量治疗不能延长患者生存期,全身状况衰竭者,癌肿占全肝70%或以上者假设肝功能根本正常可承受少量碘油分次栓塞,根本操作,肝动脉造影，承受Seldinger方法,造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影，留意查找侧枝供血,分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉,超选择插管至肿瘤供血动脉内赐予灌注化疗,常用药物有阿霉素ADM或表阿霉素EADM、顺铂PDD、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羟基喜树碱HCPT以及丝裂霉素MMC等,操作程序要点和分类,肝动脉灌注化疗,(TAI),尽可能实行超选择插管,选择适宜的栓塞剂,一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应依据肿瘤的大小、血供状况、肿瘤供血动脉的多寡酌情把握，也可以选用其他栓塞剂,肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进展针对肿瘤的TAE,重度动静脉瘘者，一般主见仅实行TAI治疗,操作程序要点和分类,肝动脉栓塞,(TAE),国内临床上最常用,TACE,治疗肝癌的依据：,化疗药物,肝癌组织,95%,99%,的血供 肝动脉,20%,25%,的血供,正常肝组织,70%,75%,的血供 门静脉,操作程序要点和分类,肝动脉栓塞化疗(TACE)-1,(即同时进展 TAI和 TAE),TACE,TACE,为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法,TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉,超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别赐予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管,化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20 min,将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管,栓塞时应尽量避开栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官,操作程序要点和分类,肝动脉栓塞化疗,(TACE)-2,在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已消失门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为520 ml，一般不30 ml,供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主见在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂,栓塞时应尽量栓塞肿瘤的全部供给血管,勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗,操作程序要点和分类,肝动脉栓塞化疗,(TACE)-3,难以使肿瘤到达病理上完全坏死,TACE治疗后VEGF高表达,这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移,TACE,治疗的局限性,是TACE治疗的最常见不良反响,主要表现为发热、苦痛、恶心和呕吐等,此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能特别、肾功能损害以及排尿困难等,一般来说，TACE后的不良反响会持续57天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复,栓塞后综合征,建议第一次介入治疗后46周复查 CT和/或MRI,后续复查可间隔13个月,介入治疗的频率依随访结果而定,最初23次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的状况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复,在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增加扫描评价肝脏肿瘤的存活状况，以打算是否需要再次进展介入治疗,经屡次介入治疗后，肿瘤仍连续进展，考虑换用或联合其它治疗方法,HCC,PS 02,PS 34,血管侵犯,Child-Pugh C,无,有,全身状况,肝功能,肝外转移,Child-Pugh A/B,无,有,肿瘤数目,TACE,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,TACE,手术切除,放疗,分子靶向治疗,系统化疗,1,个,23,个,4,个,肿瘤大小,3cm,3cm,治疗选择,TACE,手术切除,+,局部消融,肝移植,手术切除,TACE+,消融,肝移植,3cm,或单个肿瘤,5cm,手术切除的生存率高于TACE,因肝功能储藏问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以承受TACE,不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，假设符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植,可手术切除的肝癌，原则上术前不主见进展TACE,4,个肿瘤,对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE掌握肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用,合并门脉主要分支癌栓,如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进展放疗和/或门脉支架植入和TACE,当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗,合并下腔静脉癌栓,如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无病症，可不放支架，仅承受TACE治疗，观看肿瘤能否缩小,如癌栓是肿瘤侵害下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗,均建议联合或序贯应用系统治疗如索拉非尼等,背 景,第一局部,原发性肝癌诊疗标准之介入治疗,其次局部,原发性肝癌介入治疗进展,第三局部,改进栓塞材料和技术,与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物如索拉非尼的联合应用是近年来的争论热点,TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法,TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身状况等,如何提高,TACE,治疗肝癌的疗效？,TACE栓塞材料及相关器材的进展,90Y,微球,PVA,coil,Gelfoam,lipiodol,铁磁微球,32,P-,玻璃微球,无水乙醇,白芨,土贝母皂甙微囊,ContourSe,微球,海藻酸钠微球,丝线,碘油磁液,DCB,以微球为主的化疗栓塞,DC Beads-,药物,洗脱微球,1.Cardiovasc Intervent Radiol.2023;33:41-52.;2.Hepatology.2023 Apr 19.Epub ahead of print.,安全性：所有患者,与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%P0.001,与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加客观有效率P=0.038，疾病掌握率P=0.026,完全缓解,客观反响,病情稳定,Child Pugh B,ECOG 1,Bilobar,疾病复发,药物洗脱微球组,传统化疗栓塞术,化疗栓塞过程,2,1,3,0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,治疗过程中的最大值,谷丙转氨酶上升条件下化疗栓塞术,疗效：较晚期的,HCC,患者,%,患者,TACE+PEI,TACE+PEI,在改善,6,个月、,1,年、,2,年的患者幸存率上显著优于,TACE,单独治疗,TACE+PEI,在降低,AFP,水平上显著优于,TACE,单独治疗,TACE+PEI,在降低肿瘤大小上显著优于,TACE,单独治疗,Med Oncol.2023 Jul 15.Epub ahead of print,两组的无复发生存率比较,TACE+RFA,RFA,1,年,79.4%,66.7%,3,年,60.6%,44.2%,4,年,54.8%,38.9%,TACE+RFA,组的无复发生存率明显