单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单纯性下肢静脉曲张,大头医生,编辑整理,英文名称,simplex varicose veins of lower extremity,别名,lower extremity varicose veins,类别,一般外科/脉管疾病/静脉疾病/下肢静脉瓣关闭不全,ICD,号,I83,概述,单纯性下肢静脉曲张(simplex varicose veins of lower extremity)即下肢浅静脉瓣膜关闭不全，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和曲折屈曲，多发生于长久从事站立工作和体力劳动的人群。,流行病学,目前没有相关内容描述。,病因,先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜构造不良是发病的主要缘由。重体力劳动、长时间站立和各种缘由引起的腹腔压力增高等，均可使瓣膜承受过度的静脉压力，在瓣膜构造不良的状况下，可导致瓣膜关闭不全，产生血液反流。由于浅静脉管壁肌层薄且四周缺少结缔组织，血液反流可引起静脉增长增粗，消失静脉曲张。由于下肢静脉压的增高，在足靴区可消失大量毛细血管增生和通透性增加，产生色素镇静和脂质硬化。由于大量纤维蛋白原的积存，阻碍了毛细血管与四周组织间的交换，可导致皮肤和皮下组织的养分性转变。,发病机制,静脉曲张的主要血流淌力学变化发生在小腿肌肉的收缩期，由于爱护血液单向流淌的静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流入浅静脉系统、在肌肉收缩期形成的深静脉压力高达2026.7kPa，由于浅静脉四周缺乏肌肉筋膜的支持，而仅为皮下的疏松结缔组织包绕，再加上静脉壁本身薄弱，因此导致静脉的增长、变粗，消失静脉曲张。,Barnandl和Browse的争论说明，在下肢静脉曲张的色素镇静区和脂质硬化区，有大量的毛细血管增生。,发病机制,并且由于毛细血管内皮细胞间孔径的增大，导致渗透活性的粒子，尤其是纤维蛋白原的大量漏出，而此时静脉的纤维蛋白溶解力量下降，于是大量的纤维蛋白在毛细管四周积存成鞘，阻碍了毛细血管与其四周正常组织间氧气与养分的交换，于是在皮肤和皮下组织消失了养分性变化。,临床表现,1.临床病症 发病初期，因静脉外膜感受刺激，病人多有酸胀不适和苦痛的感觉，其苦痛的性质多为钝痛，同时有肢体沉重感，简洁疲惫乏力。病人多在久立或午后感觉加重，而在平卧、肢体抬高或穿弹力袜时，则明显减轻，有时可伴有小腿肌肉痉挛现象。局部病人则无明显不适。病变后期则以静脉曲张和其引起的并发症为主。受损的静脉隆起、扩张、迂曲，尤以小腿大隐静脉行程区域为重。病程较长者，在小腿，特殊是踝部皮肤常消失养分性转变，包括皮肤萎缩，脱屑，瘙痒，色素镇静，皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡形成，有时可并发出血及血栓性静脉炎。,临床表现,值得指出的是单纯性浅静脉曲张多不伴有水肿，即使存在也仅位于踝部、足背部，比较稍微。如合并有严峻的下肢水肿，则应想到其他缘由，如原发性深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形形形成等。,2.体检 (1)叩击试验：,在肥胖患者，尤其是膝部以上的大隐静脉主干，由于有较厚的皮下脂肪掩盖，静脉曲张状况往往不易被肉眼看到。此时，可沿大隐静脉的行程作静脉叩击试验以确定诊断。检查时，医生用右手叩击膝部以下明显曲张的静脉，同时以左手轻轻触压腹股沟的大隐静脉入口部，其冲击感可传导至左手时，即表示膝以上的大隐静脉主干已发生曲张。,临床表现,(2)静脉瓣膜功能试验(改进勃托试验，Brodie-Trendelenburg试验)：,患者仰卧，抬高低肢，使曲张静脉内血液排空，将止血带缠缚于腹股沟下方，压迫大隐静脉，并以拇指于腘窝处压迫小隐静脉近端，然后嘱病人站立，观看浅静脉的充盈程度和速度(图1)并进展如下检查：,如放开止血带(不放松拇指)时，静脉立刻充盈，则表示大隐静脉瓣关闭不全；如只放松拇指(不放开止血带)，静脉立刻充盈，则表示有小隐静脉瓣膜失效。假设两者均不放松，而排空的静脉半分钟内立刻充盈，则表示有深组和浅组静脉间的交通静脉瓣膜关闭不全。,临床表现,(4)深静脉通畅试验(Perthes试验，又称踢腿试验)：,嘱患者取立位，用止血带在腹股沟下方压迫静脉，曲张的静脉充盈后，病人快速用力伸展膝部20次，如充盈的曲张静脉快速消逝或明显减轻，且无下肢坠胀感时，即表示深层静脉通畅且交通支静脉完好，为阴性。反之，曲张静脉有所增加和下肢坠胀不适，即为深层静脉栓塞的表现，为阳性。另外，也可作裹腿试验，先抬高低肢，排空静脉血后，用绷带加压包裹小腿，嘱患者自由行走23h，假设胀痛感减轻，则说明深层静脉通畅。,并发症,1.血栓性静脉炎 曲张静脉内血流缓慢，易形成血栓并发非感染性炎症。有时也可因足部细菌入侵造成感染性炎症。病人腿部消失红肿、发热，静脉呈条索状，触之苦痛。应嘱病人卧床休息，抬高患肢，活动时加压治疗，并应用青霉素、头孢菌素等抗感染治疗。局部可湿敷75%乙醇或50%硫酸镁。待炎症掌握后，行手术治疗。,2.溃疡 踝上足靴区为静脉压较高的部位且有恒定的穿通静脉，皮肤养分状况差，一旦破溃会引起难愈性溃疡，常并发感染。,并发症,治疗包括卧床休息，抬高患肢，活动时加压治疗，抗感染治疗等。由于静脉曲张性溃疡很难自愈，因此一旦感染掌握且溃疡面肉芽组织新颖时，应适时手术，必要时可行溃疡植皮术。,3.出血 曲张静脉管壁较薄，稍微外伤可致裂开出血且较难自行停顿。应抬高患肢并用弹力绷带加压包扎，必要时可予缝扎止血，以后再作手术治疗。,试验室检查,目前没有相关内容描述。,诊断,下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征，诊断并不困难，通过叩击试验、静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验等可全面了解病情，为确定治疗方案供给依据。,鉴别诊断,原发性下肢浅静脉曲张与以下疾病相鉴别。,1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全均继发有下肢浅静脉曲张，但其临床表现比较重，患者久站时消失胀破性苦痛和明显肿胀，作下肢浅静脉测压时，站立活动后压力下降率削减，一般在30%以内，最牢靠的鉴别检查方法是下肢静脉造影检查。,2.下肢深静脉血栓形形形形成后遗综合征 下肢浅静脉曲张多属该综合征的一种代偿性病症表现。病程早期，患者消失肢体均匀全都性肿胀，苦痛伴有发热，检查可见股三角区及腓肠肌有明显压痛，向背侧用力弯曲时即感腓肠肌处苦痛(Homans氏征阳性)，此时下肢深静脉被血栓堵塞，形成回流障碍，Perthes试验呈阳性转变，病程后期，血栓机化后再通，静脉瓣膜遭破坏，演化成倒流性病变，患者表现为下肢浅静脉曲张，下肢水肿，站立时下肢皮肤发红或发绀，并有肢体沉重发胀或酸痛感及养分性变化，可继发患肢淋巴水肿，此时与原发性深静脉瓣膜功能不全难于鉴别，深静脉造影则有助于明确诊断。,鉴别诊断,3.动静脉瘘 多发生在外伤尤其是贯穿伤以后，间或亦有先天者。在动静脉瘘部位可扪及震颤及听到连续性血管杂音，其近端肢体增粗发热，多毛易出汗，远端肢体则发凉并可消失水肿。抬高肢体时，下肢曲张静脉内血液不易排空，静脉压明显增高，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。,4.静脉畸形骨肥大综合征(Klippel-Trnaunay综合征)本病因先天性动静脉沟通或先天性静脉畸形(深静脉受压，高度狭窄或闭塞)引起。静脉曲张较广泛，不限于大隐或小隐静脉的主干，往往在大腿外侧，后侧也有明显静脉曲张，患肢常铰健侧增粗增长，尚有大片的红褐色血管痣样变化，有人称为“葡萄酒斑”。,鉴别诊断,依据以上三联征，鉴别较易。,治疗,单纯性下肢静脉曲张的治疗可分为保守治疗、手术治疗和硬化剂治疗。,1.保守治疗 对于大局部病人保守治疗效果不满足，仅适用于早期轻度静脉曲张、妊娠期妇女及难以耐受手术的病人；而对于下肢静脉性溃疡者，则有肯定疗效。,(1)一般,病人适当卧床休息，避开久站，休息时抬高患肢：,坐位时足高于膝，卧位时足高于心脏。,(2)加压,在行走或站立时承受加压治疗可降低下肢浅静脉高压，同时可增加皮下组织间隙的张力以对抗毛细血管的高通透性，减轻下肢酸胀和水肿。,治疗,通常依据病变范围选用适宜的弹力袜。弹力袜的压力一般为45.33kPa(3040mmHg)，压力梯度自下而上递减。在无弹力袜的状况下可承受弹力绷带，但缠绑压力较难把握。应留意的是，在同时伴有下肢缺血表现时，禁忌使用。,(3)药物,药物治疗仅适用于减轻病症及促进溃疡愈合，对瓣膜功能及静脉曲张无作用。药物种类较多，有降低毛细血管通透性药物如七叶皂苷；改善血液流变学药物如己酮可可碱；改善微循环药物如前列腺素E1等，但总体来说，疗效并不抱负。,治疗,2.手术治疗 对于下肢浅静脉和穿通静脉瓣膜功能不全且深静脉通畅者，可行手术治疗。手术应实行微创手段剥脱曲张静脉并消退引起下肢浅静脉高压的缘由股静脉或穿通静脉血液反流。依据病人状况，有多种术式供选择：,大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱；大隐静脉高位结扎曲张静脉硬化剂注射；单纯曲张静脉剥脱。约有2/3的病人术前检查觉察大隐静脉有反流现象，因此目前较多提倡承受的是大隐静脉高位结扎曲张静脉剥脱术。,治疗,(1)术前预备：,术前嘱病人站立，用记号笔标记曲张静脉。如条件许可，可行多普勒超声标记穿通静脉。,(2)麻醉：,承受腰麻或硬膜外麻醉。,(3)手术步骤：,取仰卧位，患肢轻度外旋。消毒范围自脐水平至患侧足趾。自足背向上驱血，将驱血带缚于大腿中段。,于腹股沟皮纹下方0.51cm处作平行切口45cm，此切口便于结扎大隐静脉属支。尤其是股内侧浅静脉。也可选择皮纹上方1cm处平行切口，便于显露隐-股静脉交界点。,治疗,切开浅筋膜，显露大隐静脉主干后结扎各属支，距隐-股静脉交界点约0.5cm切断大隐静脉，近端结扎并缝扎。术中应留意解剖层次，正确识别大隐静脉和股静脉，如遇股静脉损伤，应准时修补。结扎大隐静脉应距股静脉0.5cm，过长可能残留属支导致复发，过短则可使股静脉狭窄。如为小隐静脉曲张，可于腘窝处做横切口，显露小隐静脉及其属支并于其入腘静脉处切断结扎。,向远端大隐静脉内插入剥脱器至膝关节四周引出，将静脉残端缚于剥脱器头部，渐渐抽出。,治疗,治疗时病人先取站立位或斜卧位使静脉充盈，细针穿刺静脉后改平卧位，患肢45抬高以利排空静脉。对直径为38mm的曲张静脉，可选用5%鱼肝油酸酸钠、0.5%1.0%十四烷基硫酸钠或23.4%高渗盐水，对毛细血管扩张症和网状静脉曲张则浓度减半。每处注入0.51ml硬化剂并观看有无苦痛或烧灼感等硬化剂外渗表现，一旦发生，应马上停顿注射。每处注射完毕1min后，局部用纱布垫压迫。随后用弹力绷带自足背向上加压包扎至最高注射点上方10cm，并可加穿弹力袜。,治疗,术后即应鼓舞病人主动活动，避开长久站立。加压包扎时间争议较多，从1周至6周不等。从组织学角度讲，中度曲张静脉需12天才能到达纤维化闭塞。,硬化剂治疗复发率较高，常需反复注射，而且也存在肯定的并发症，如硬化剂过敏反响、血栓性静脉炎、色素镇静以及硬化剂外渗导致皮下脂肪坏死和难愈性溃疡等，临床应用受到肯定限制。,预后,目前没有相关内容描述。,预防,目前没有相关内容描述。,感谢大家！,by,大头医生,人有了学问，就会具备各种分析力量，,明辨是非的力量。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富学问，,培育规律思维力量；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培育文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的学问面。,有很多书籍还能培育我们的道德情操，,给我们巨大的精神力气，,鼓舞我们前进。,