,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗塞,护理查房,时间：,2013,年,1,月,17,日,地点：神经综合科示教室,主持人：王晴,主讲人：孙蓓蓓，陈曦，实习同学等,参加人员：本科室护理人员,目 录,1,脑梗塞概述,2,患者病情介绍,3,患者的主要治疗措施,4,护理诊断,5,护理措施及护理评价,6,健康教育,7,出院指导,概 述,病因,脑梗塞是由于脑,动脉粥样硬化,，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部,血栓形成,，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致,脑组织,缺血、缺氧、坏死，引起,神经,功能障碍的一种,脑血管病,。,脑梗塞的主要因素有：,高血压病,、冠心病、,糖尿病,、体重超重、,高脂血症,、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于,45,70,岁中老年人,。,分类,脑栓塞,：,各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉,脑血栓：,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,先兆症状,脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有,肢体麻木,感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，,血压,波动,(,可以升高或偏低,),等短暂,脑缺血,的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视,。,临床表现,常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。,治疗措施,早期溶栓,脑保护治疗,调整血压,抗血小板聚集治疗,防止脑水肿,高压氧舱治疗,现病史,患者,周元山,，,男，,68,岁,，诊断：脑梗塞,主诉：突发,头晕，,左侧肢体活动不,灵一天,入院时间：,2013.1.15 15:13,患者一天前起床后无明显诱因出现头晕、四肢无力、出冷汗，自觉身体晃动、天旋地转，恶心、未呕吐，一小时后出现行走不稳，左下肢无力、麻木，无言语不清，无饮水呛咳，无四肢抽搐。到机关医院就诊后仍头晕，不能活动，左下肢无力，到我院查头核磁共振提示多发性腔隙梗死，为进一步诊治收入院。,体检：,T 36.2,P 80,次,/,分,R 20,次,/,分,BP 157/93mmHg,，左下肢肌力,4,级，双侧病理征未引出。,疾病史,：既往高血压,20,余年，糖尿病,10,年。否认冠心病、脑血管病、精神病史。,过敏史：,否认食物药物过敏史。,传染病史,：否认肝炎、结核、等传染病史。,手术外伤史,：否认手术、外伤。,输血史,：无。,既往史,实验室检查异常指标,胆固醇：,8.53mmol/L 3.9-5.88,葡萄糖：,17.34 3.9-6.0,尿酮体：,3+,尿糖：,3+,血小板：,11.0fL 5.0-10,餐后,2,小时血糖：,23.61 mmol/L,糖化血红蛋白：,12.1%3.6-6,全血粘度：,凝血酶时间：,22.6,秒,14-21,秒,实验室检查异常指标,头部核磁共振示,:,左侧延髓异常高信号灶，考虑急 性期腔隙性梗死；,右侧颈内动脉管腔狭窄；,脑动脉粥样硬化征象,颈部血管彩超示：,双侧颈动脉内中膜增厚并发斑块形成,右侧颈动脉流速减低,心电图示：,窦性心动过缓；部分,ST-T,改变；左前分支传导阻滞,主要治疗,抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片,0.2qd,奥扎格雷钠氯化钠,100mlqd,降脂：瑞舒伐他汀钙,20mgqd,控制血压：贝尼地平,8mgqd,控制血糖：诺和锐,11u,三餐前注射，地特胰岛素,24u,晚,20:00,注射,改善微循环、降纤治疗：,NS250,，纤溶酶,200u,静点,qd,；,NS250,，长春西汀,20mg,静点,qd,保护神经元，改善记忆：,NS250,，奥拉西坦,4.0g,静点,qd,控制血管痉挛：,NS100ml,，法舒地尔,30mg,静点,qd,护理诊断,1.,头痛：,与血压升高有关,2.,便秘：,与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关,3.,营养失调：,低于机体需要量,与机体需要，疾病消耗有关,4.,躯体移动障碍：,与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关,5.,焦虑,/,恐惧：,与担心疾病预后及用药费用有关,6.,知识缺乏,:,缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识,7.,自理能力缺陷：,与肢体无力有关,护理诊断,8.,有受伤的危险,：,与突发眩晕，意识改变有关,9.,有皮肤完整性受损的危险,：,与长期卧床，年老体弱有关,10.,有低血糖的危险：,与饮食及胰岛素使用不当有关,11.,有感染的危险：,与糖尿病免疫力低下有关,12.,潜在并发症：出血,与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：,护理措施及护理评价,1.,头痛：,与血压升高有关,护理措施,1,）,心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢,;,2,）,保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯,3,）,用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量,护理评价,病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。,护理措施及护理评价,2.,便秘：,与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关,护理措施,1,）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动,2,）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝,15002000ml,的液体,3,）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。,4,）建议早餐前,30,分钟喝一杯水，可刺激排便,5,）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。,6,）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。,7,）必要时按医嘱使用缓泻剂。,8,）鼓励病人养成定时排便习惯,。,护理评价,患者每天排便一次。,护理措施及护理评价,3.,营养失调：,体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分,利用或控制饮食不当有关,护理措施,根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。,讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。,嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。,加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。,定期测量体重、查血象，掌握数据变化,。,护理评价,患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常,护理措施及护理评价,4.,躯体移动障碍,:,与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关,护理措施,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）告知患者前半年锻炼的正要性,。,护理评价,现患者肢体肌力较前改善。,护理措施及护理评价,5.,焦虑,/,恐惧：,与担心疾病预后及用药费用有关,护理措施：,加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。,护理评价：,病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。,护理措施及护理评价,6.,知识缺乏,:,缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识,护理措施：,1,）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；,2,）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素,C,的食物；,3,）日常生活中保证足量饮水,，“睡前一杯水，起床一杯水”，,少食肥腻油炸食品；,4,）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；,5,）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。,护理评价：,病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。,护理措施及护理评价,7.,自理能力缺陷：,与肢体无力有关,护理措施,协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。,将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。,呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。,恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。,护理评价,患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。,护理措施及护理评价,8.,有受伤的危险：,与突发眩晕，意识改变有关,护理措施：,保持病室环境安静，地面干净。,按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于,20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。,洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。,外出时要有人陪伴。,护理评价：,病人未发生摔倒晕厥现象,护理措施及护理评价,9.,皮肤完整性受损的危险：,与长期卧床有,护理措施,1,）保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,护理评价,患者住院期间皮肤完整无破损,护理措施及护理评价,10.,有低血糖的危险：,与饮食及胰岛素使用不当有关,护理措施：,遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量,进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐,教会病人使用血糖仪检测血糖,适当进行有氧运动,告知患者可随身携带糖块,护理评价,患者未发生低血糖,护理措施及护理评价,11.,有感染的危险：,与糖尿病免疫力低下有关,护理措施：,1,、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。,2,、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。,3,、做好病人牙齿保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。,4,、嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。,护理评价：,患者未发生感染,护理措施及护理评价,12.,潜在并发症：出血,与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：,护理措施,1,）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。,2,）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。,3,）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。,护理评价,患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。,健康教育,1,心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。,2,饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。,3,休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。,4,服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。,5.,遵医嘱定时定量注射胰岛素，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生，,出院指导,1.,保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。,2