单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,重症肌无力课件,1,乙酰胆碱受体,乙酰胆碱,突触囊泡,突触前膜,电,冲动,Ca,2,内流,突触间隙,突触后膜,神经中枢产生的兴奋沿传出神经传出，导致突触小泡受到刺激与突触前膜融合，释放神经递质（Ach）；Ach与突触后膜上的Ach受体结合后，引发肌膜发生电位变化，从而发生肌肉收缩,乙酰胆碱受体乙酰胆碱突触囊泡突触前膜电冲动Ca2内流突触间,2,重症肌无力示意图,重症肌无力示意图,3,发病机制,1,自身免疫,：,多数人认为重症肌无力是,AchR,介导,的补体参与的、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病。,2,胸腺异常,：,MG,患者常见胸腺异常（约,90%,），约,15%,的患者伴发胸腺瘤，约,70%,患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。,胸腺“肌样上皮细胞”表面存在,AChR,，在病毒感染和特定的遗传素质下，自身免疫耐受机制受到损害，产生抗自身,AChR,抗体，并经分子模拟和交叉免疫反应，引起神经肌肉,-,接头损害而导致重症肌无力的发生。,3,遗传因素,：,在特定的遗传素质下，长期慢病毒感染可使胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞，这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上,AChR,抗体的抗原性之间有交叉，可使自身耐受机制被破坏，导致抗自身的,AChR,抗体产生。,总之，,MG,是一种与胸腺异常有关的自身免疫性疾病，但可能与某些遗传因素有关。,发病机制 1自身免疫：多数人认为重症肌无力是AchR介导的补,4,重症肌无力,是自身免疫病，其病因是患者免疫系统过强，把Ach受体当作抗原，使B细胞受到刺激后，在淋巴因子的作用下，开始一系列的增殖、分化，大部分分化为浆细胞，产生Ach受体抗体Ach受体抗体与Ach受体特异性结合，造成Ach不能与Ach受体正常结合，导致化学信号向电信号转换过程受阻。,重症肌无力是自身免疫病，其病因是患者免疫系统过强，把Ach受,5,临床分型（,Osserman,分型法）,眼肌型（,15-20,）病变限于眼外肌，表现为上睑下垂、复视。对药物治疗的敏感性较差，但预后好。,a,轻度全身型（,30,）从眼外肌开始逐渐波及四肢和延髓支配肌肉呼吸肌常不受累，生活能自理，无危象。,b,中度全身型,(25,),四肢肌群中度受累，常伴眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及构音困难。药物治疗反应一般，生活自理有一定困难，无危象。,重度激进型（,15,）发病急，多于,6,个月内达高峰，常出现,延髓支配肌肉瘫痪和肌无力危象，死亡率高。,迟发重症型（,10,）潜隐性起病，缓慢进展，多在起病半年至两年内由,a,、,b,型发展而来，有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。常合并胸腺瘤，预后差,临床分型（Osserman分型法）,6,改良的,Osserman,分型,(,一,),成人型,型：单纯眼肌型,，眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。,型：轻、中度全身型,，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。,a,型：四肢受累较轻，无球部受累；,b,：四肢受累较重，有球部受累。,型：急性进展型,，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。,型：晚发重度全身型,，病程长于半年，常由,、,a,、,b,型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。,型：肌萎缩型,，即在起病半年内即开始肌萎缩。,(,二,),儿童型,少年型,：以单纯眼肌型多见,先天型,：婴儿期发病，有家 族史，属常染色体隐性遗传，症状严重,新生儿型,：,48,小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈,改良的Osserman分型 (一)成人型,7,临床表现,（一）首发症状,1.5060%,患者首先眼外肌受累，表现为眼睑下垂（,25%,），复视和斜视（,25%,），双侧常不对称。,2.,首发为肢体无力，下肢无力（,13%,），上肢无力（,3%,）。,3.,首发为延髓肌受累，,表情淡漠、不能鼓腮吹气（,3%,），语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳（,1%,）。,临床表现（一）首发症状,8,临床表现,（二）临床特点,1.,为部分或全身,骨骼肌,受累。,2.,呈,波动性,肌无力，具有活动后加重，休息、胆碱酯酶抑制剂后减轻和晨轻暮重等特点。,3.,肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅速减弱，而受累肌则开始即可减弱。,4,.,病程波动性,，经过较长时间可发生自行部分缓解，很少完全缓解。,5.,受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释。,6.,每一病例的肌无力的分布,可不对称及程度可不同,。,7.MG,在一般人群中发病率为,8-20/10,万，患病率,50/10,万，南方的发病率较高。任何年龄组均可发病，常见于,20-40,岁。,40,岁以前女性患病率为男性的,2-3,倍，中年以后发病者以男性多见，多伴胸腺瘤。,临床表现（二）临床特点,9,重症肌无力的诊断方法,重症肌无力的诊断方法,10,格林巴利综合症与重症肌无力,格林巴利综合症与重症肌无力,11,格林巴利综合症与重症肌无力,格林巴利综合症与重症肌无力,12,MG,的治疗,1,、抗胆碱酯酶药物治疗,2,、胸腺摘除,3,、肾上腺糖皮质激素,4,、免疫抑制剂,5,、血浆置换,6,、静脉大剂量免疫球蛋白,MG的治疗1、抗胆碱酯酶药物治疗,13,MG,的治疗,1.,抗胆碱酯酶药物治疗,适用,于除胆碱能危象以外的所有,MG,病人。,作用机制,：,通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。,副作用,：,M,（毒蕈碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤停、血压下降。在治疗过程中，宜用,M,胆碱能的拮抗剂如阿托品。,N,（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对,MG,起治疗作用，增加肌力，过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。,MG的治疗,14,常用的胆碱酯酶抑制剂,（,）,甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量,1.0-1.5mg/,次,作用时间30-60分钟。,（,）,吡啶斯的明 口服，60,mg/,片，最大剂量,12,片,/,日。作用时间为,2-8,小时，所以投药时间为,6-8,小时，对延髓肌肉无力效果较好。,胸腺摘除术后的用量问题,根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，,3,天后改服全量。,常用的胆碱酯酶抑制剂,15,胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题,胆碱酯酶抑制剂,只能治标,，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。,临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。所以不宜长期单独使用。,部分眼肌型患者在,2,年内,1/4,有自发缓解，这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若,3-6,个月无效，则考虑加用激素治疗。,胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题,16,2.,胸腺摘除（,MG,首选治疗）,适应症,：,全身型,MG,、无手术禁忌症的,MG,病人、久治无效的眼肌型病人。,1995,年汉城亚太地区神经病学大会上认为：胸腺摘除为,MG,首选治疗。,机理,：,可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关。,术前术后的处理,：,风险在于可能出现危象，术前应将肌无力症状控制到较轻，可以在术前血浆置换。胸腺摘除手术需到术后数月,-,数年显效，所以术后需要继续服用药物。,2.胸腺摘除（MG首选治疗）,17,3.,肾上腺糖皮质激素,疗效,：,80-90%,的患者有效，对高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。平均,1/2-60,天起效，所以应当用足,60,天后才能宣告无效。,用法,：,小剂量递增疗法：已经不用,大剂量递减疗法：强的松,60-80mg/,日，出现连续好转后逐渐 减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日,20-40 mg/,日。,冲击疗法：适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量递减无效的病例。,疗程,：,非胸腺摘除术后而是激素治疗为主的患者，疗程为,2-4,年。,副作用,：,高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。,3.肾上腺糖皮质激素,18,4.,免疫抑制剂,适应症,：激素治疗效果不好的病人,常用药物,：环孢霉素,A,、环磷酰胺、硫唑嘌呤等,副作用,：,白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。,5.,血浆置换,适应症,：危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。,机理,：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在,6-10,天后症状重现。,用法,：每次约,2500ml,，连用平均,5,次。,4.免疫抑制剂,19,6.,静脉大剂量免疫球蛋白,适应症,：各种类型的危象,机理,：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱；可能的补体调节作用。,疗效,：疗程一般为,7,天，注射后,10-15,天病情好转。,副作用,，,无明显副作用，,少数出现下列反应：,（1）非过敏反应：最常见，其特征是在注射后最初30分钟内出现背痛、腹痛、恶心、呕吐。一般无呼吸困难或血压过低现象。在注射结束时常出现发热、寒战、头痛、肌痛和疲倦等症状，并可持续数小时。如出现上述反应应停止注射或给予可的松或氟美松处理。亦可在IVIG前30分钟给上述药物预防。,（2）过敏反应：IVIG发生过敏反应者十分少见。具有IgA抗体的患者、有选择性IgA缺乏或普通的不同免疫缺陷的患者可出现过敏反应。其临床症状为典型的IgE介导的过敏反应，表现为面色潮红、肿胀、呼吸困难、发绀、烦躁不安、恶心呕吐、血压下降、意识不清甚至死亡，在注射后几秒、几分钟，甚至几小时出现。应立即停止输注，尽快使用肾上腺素、皮质激素、吸氧及抗组织胺药。,20,MG,的治疗,-MG,危象的,处理,MG,危象,：,MG,本身病情加重或治疗引,起的呼吸肌无力而产生的严,重呼吸困难状态。,MG的治疗-MG危象的处理,21,MG,危象的分类,肌无力危象,：由于胆碱能不足引发的危象，最常见,胆碱能危象,：由于胆碱能过剩引发的危象,反拗性危象,：由于抗胆碱药失敏引发的危象,MG危象的分类,22,危象的处理,应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行人工呼吸，对呼吸暂停者应立即行呼吸机辅助呼吸，在危象处理时应注意无菌操作，给予雾化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防,肺,不张和肺部感染等并发症，还可根据危象的类型进行对症治疗。,危象的处理 应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行人工呼吸,23,常见护理问题,1.,生活自理缺陷 与眼外肌麻痹、眼睑下垂、或运动障碍有关,2.,误吸的危险 与不能有效咳痰有关,3.,语言沟通障碍 与咽喉软腭及舌肌受累所致构音障碍有关,4.,营养失调 低于机体需要量 与咀嚼无力、吞咽困难所致进食减少有关,5.,清理呼吸道无效 与咳嗽无力及分泌物增多有关,6.,潜在并发症 呼吸衰竭、吸入性肺炎、重症肌无力危象。,常见护理问题 1.生活自理缺陷 与眼外肌麻痹、眼睑下垂、或运,24,。,一、基础护理,1.,安置患者于清洁、安静的病房，以利充分休息。鼓励患者适当活动，防费用综合征，活动以省力和不感到疲劳为原则。,2.,生活协助：为避免过劳，护理人员应协助人做好洗漱、穿衣、进食、个人卫生等生活护理，保持口腔清洁。,3.,注意防跌倒防坠床，防止外伤和压疮等皮肤并发症。,4.,便秘者避免灌肠，灌肠可使重症肌无力患者突然死亡,。一、基础护理,25,二,.,心理护理,重症肌无力患者因反复发作，病程长，常常出现情绪低落、烦躁易怒、恐惧，担心治不好