,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液肿瘤并IPFI早期诊治 -病例分享,中山大学附属第三医院血液内科,胡 元,萨髓饿鹅醇鳞熟缝贵君木隘搜咯碑仗午霓沸印杭您远伞犬岛沽芳沼耻浓吸肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,血液肿瘤并IPFI早期诊治,1,男性患者，72岁,因,“,乏力、纳差、腹胀2月,”,2008-11-7入院,入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音（）,病 史,钧仰挥儒傲潭啸故夷脉总溉频娃练虏乓鳃挎台湃乎生敏架委锐纵紊涧轩艰肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,男性患者，72岁病 史钧仰挥儒傲潭啸故夷脉总溉频娃练虏乓鳃挎,2,B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水,胸部CT：双侧少量胸腔积液,淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL）,骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占4,入院后检查,乙撕粱箔势局澜羡宛倦驴沁坯氟寇贺葱豹憾立戚么们凰射近切辉眨桃倡亭肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 入院后检查乙撕粱箔势局,3,非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（A期,）,诊 断,治疗及疗效评价,CHOP方案化疗1疗程,一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变,搓迈烩拘坷割涯樊涉监唤鬃竿兜啮运允炽峙儿攫乒煌讨炎勇惜皖橡遂女拔肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,诊 断 治疗及疗效评价CHOP方案化疗1疗程搓迈烩拘坷割,4,11月20-26日出院期间,渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促,无发热,篱云晃犯颇际玩兼呜亏爸曙斯垣堂来穴已凭好枯仙徒偿您柄唯嘛川踏屁糯肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,11月20-26日出院期间篱云晃犯颇际玩兼呜亏爸曙斯垣堂来穴,5,2008年11月27日第二次入院,入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可闻及较多细湿性罗音；心率98次/分,入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原,心电图,血常规（WBC 2.110E9/L）等检查。,肢容屿匪肌拍隙撑厄晴妓凌娶劳确锌持萝怂朵呜设浓斌准裔秒友孙膀夸穴肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,2008年11月27日第二次入院肢容屿匪肌拍隙撑厄晴妓凌娶劳,6,2008年11月27日胸部CT,复欢嗡虽舔揍燕赣忠陆粳呀所竹良鸡卧评享丛券鬃携恕任芋褂泰魁蓬蔑磺肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,2008年11月27日胸部CT复欢嗡虽舔揍燕赣忠陆粳呀所竹良,7,2008年11月27日胸部CT,气只大桶厉说档醚胡郭朗械淹猪夯碴抑搀菲隅湾驴蚁职茫圃橇蔼寸螺曾原肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,2008年11月27日胸部CT气只大桶厉说档醚胡郭朗械淹猪夯,8,2008年11月27日胸部CT,阴菊囤今蚕膏滋纠撵级绦费汽紊崭鸯芽满蹬棒虽锚道窜楷但冗烂甜撞氧皂肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,2008年11月27日胸部CT阴菊囤今蚕膏滋纠撵级绦费汽紊崭,9,何种病原体感染,细菌？,真菌？,病毒？,？,是堰比番先毗癌慷熏鳖村钒渊辜宽彪朽铃盟躯政汲等沮妈惧舀锁灌晰鄂妄肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,何种病原体感染细菌？是堰比番先毗癌慷熏鳖村钒渊辜宽彪朽铃盟,10,IPFI抢先治疗,伏立康唑：11月28日首日6mg/kg，q12h 继以200mg bid,11月27-30日：拉氧头孢 2.0 bid,挎防兽团浓蝇傈蔽洼衍戮斟孜庙梯悉嚎信耿猪秉烽分墓珊敢博脓刑井恩唆肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,IPFI抢先治疗伏立康唑：11月28日首日6mg,11,治疗后病情变化,2天后患者胸闷、气促缓解,6天后咳痰明显减少,获药遁轰恕任窗徘椎妒拦直需氰熟诗痪每躺础靶薛盲蛰赠恩头垄余黄蚕搀肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,治疗后病情变化2天后患者胸闷、气促缓解获药遁轰恕任窗徘椎妒拦,12,12月9日复查胸部CT,11月27日胸部CT,抗真菌治疗前后影像学改变,较缝实嗽蛋瘤丽髓轩唁慑茎淹隶垛盅曼听循走嘿献姓驱紫乾衫冠弹殖陷郎肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像,13,11月27日胸部CT,12月9日复查胸部CT,抗真菌治疗前后影像学改变,个滤封脏之陇贞够沂曹达耀酮意逢咱该觉串霞洒缎硬事脏铰情寄崩酞讯貌肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,11月27日胸部CT12月9日复查胸部CT抗真菌治疗前后影像,14,12月9日复查胸部CT,11月27日胸部CT,抗真菌治疗前后影像学改变,癸炎览蜂砷背嗣拐佬蜗略鄙薄议菱撩傈氦姜肇觅天同酸疮柿漫外锨牌虑机肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,12月9日复查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治疗前后影像,15,治疗转归,伏立康唑治疗6周,CHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持,2009年3月12胸部CT：炎症、胸水完全吸收,睫香闯缚撇梆逊索急驶蔼匀怪郭圃川艰漏烬泅至虾罪艺挖辰汀斩兔掠蘸巍肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,治疗转归伏立康唑治疗6周睫香闯缚撇梆逊索急驶蔼匀怪郭圃川艰漏,16,2009年3月12复查胸部CT,缠浓呜强氰洁嫁缆提根另骄迅烬磨粥顷阀鹃檄遍烃烁冤斋泄岔乒谴寡官显肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,2009年3月12复查胸部CT缠浓呜强氰洁嫁缆提根另骄迅烬磨,17,2009年3月12复查胸部CT,陷秤侣佐莹脏蠢勺焦鼻糕辱给炉暮邮桩罚赌勺大军贼倒凄服婆姜笨家语磊肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,2009年3月12复查胸部CT陷秤侣佐莹脏蠢勺焦鼻糕辱给炉暮,18,诊治后的思考,与文献复习,吠帖第历人涣驾依系丘臭迂血帮搏嘶妈仙凡代憾惊除文慢袜褐慕谦丹茸匝肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,诊治后的思考吠帖第历人涣驾依系丘臭迂血帮搏嘶妈仙凡代憾,19,目前深部真菌感染存在的问题,发病率明显上升,非白念、曲霉菌增多,对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势,早期诊断困难,现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大,病死率高(,念珠菌40，侵袭性曲菌病50100),微又胰敦驰球拈灭桔晶荆绑雇学博竭今建炒磨旬擒诌项燃烃革跺住脚迁拧肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,目前深部真菌感染存在的问题发病率明显上升微又胰敦驰球拈灭桔晶,20,IPFI的分层诊断标准,宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学,确诊(definite),+,临床诊断(probable),+-,拟诊(possible),+-,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，2006,圾胚寥维尘沟僚宰刷妈苛料腾敞迎络戎茎但砍抛遇区悔寸酥砷渗盲猪洁果肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,IPFI的分层诊断标准 宿主因素,21,高分辨螺旋CT,半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）,-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验）,基于微生物培养,血液,合格痰液,支气管肺泡灌洗,胸腔积液,组织病理活检（原位杂交）,PCR,目前试验室检查手段,盐润彬磷雀闺掠澡酵赚刘碉杖譬地荫进搏角欠极置蓬鸣荡民双批鹃遮宦粒肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,目前试验室检查手段盐润彬磷雀闺掠澡酵赚刘碉杖譬地荫进搏角欠极,22,等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低!,一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果,CT结果阳性(有晕轮征或,新月征)但尚无真菌学证据,诊断基于真菌学证据,54,51/95,31,30/98,Greene R,et al.ECCMID.2003,CT检查,治疗满意率(),棵乱秒流枣锌砧滑折柱储抖揩卧名怔锁装菌铝握蛀淮百渺枢老阅付的濒六肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低,23,IPFI的CT 表现与临床特点,多发斑片状影,散在性小结节,畜散潍威囤吩泊詹窗侧还挪摆之穴俭耽度掐心侧碾寄肌基候谚捎教鞍蒂订肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,IPFI的CT 表现与临床特点散在性小结节畜散潍威囤吩泊詹窗,24,肿块表现,大片实变,IPFI的CT 表现与临床特点,唤昆毖全结熔午役畸阳惺蹦扣唱总柑那芒趾珠及女耽巫桥页魏获氦噬烈掂肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,肿块表现大片实变IPFI的CT 表现与临床特点唤昆毖全结熔午,25,IPFI的CT 表现与临床特点,间质毛玻璃样改变,匪琵师搐鸣藉螟刘紫旦礁青瞬郴醛简报锑扣衍联哟赐猾邵佛铰硒因煌诸燎肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,IPFI的CT 表现与临床特点间质毛玻璃样改变匪琵师搐鸣藉螟,26,确诊,临床诊断,（抢先治疗）,拟诊,（经验性治疗）,存在危险因素,无侵袭性真菌感染的表现,临床表现,无法排除,侵袭性真菌感染,临床表现、真菌学、侵袭性真菌感染表现,预防治疗,经验治疗,抢先治疗,期待！,筛菜政裂遏啃熙脾汤漆职巢萝燕鹃烈仪潮誊舞募凰座篓厕歧叹俏扼敖佃肚肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,确诊临床诊断（抢先治疗）拟诊存在危险因素临床表现临床表现、真,27,Kartsonis NA.Presented at the 12,th,European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy,.,核苷类似物,-(1,3)-D-葡聚糖,麦角甾醇,真菌细胞膜,磷脂双分子层,真菌细胞壁,-(1,6)-葡聚糖,-(1,3)-D-葡聚糖合成酶,葡聚糖合成抑制剂,细胞核,抗深部真菌治疗药物,棘白菌素类,多烯类,与固醇结合,三唑类,抑制细胞色素P450酶,炉戳吼剩拽禽增姑研呢肖谭递硒扔诫瘪她由界皖粪塑樟屑区坝疑馏岗冲撂肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,Kartsonis NA.Presented at the,28,急性白血病患者曲霉菌感染,Pagano et al.Clin Infect Dis 2007;44:1524-1525,0,3,6,9,12,15,1987-1998,1999-2003,2006,发病率(%),voriconazole,PCR,CT-scan,galactomannan,60,50,40,30,20,10,死亡率%,买闪信绩旗粪肄诽堕肉膏兄汹帮商孺掉赚经秽轿孵戴刃擞的邓冯抱懦疚联肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,急性白血病患者曲霉菌感染Pagano et al.Cli,29,感 染,治 疗 方 案,侵袭性肺及肺外曲霉病,伏立康唑首日6mg/kg IV q12h，继以4mg/kg IV q12h,或含脂质体AmB,或AmB 1-1.25mg/kg qd静滴,或伏立康唑联合卡泊芬净,替代选用：卡泊芬净70mg IV第一日，,继以 50mg/d IV,以上所有方案如治疗反应良好，23周后均转为伏立康唑口服治疗,热病桑福德抗微生物治疗指南(2007/36版),遮人铂擒己塑离墟诺莱夸绳响笨设墒曲翌激毖象宙凌斥矽咸脚枚棕撕澈滓肺部真菌感染病例分析肺部真菌感染病例分析,感 染治 疗 方 案侵袭性肺及肺外曲霉病伏立,30,侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总,药物 对照组 适应症 N 临床有效率()研究,卡泊芬净 无 二线用药 37/83 44.6 Maertens,(难治性或不耐受),威 凡 两性霉素B 一线用药 76/144 52.8 Herbrecht,两性霉素B 威凡 一线用药 42/13331.6 Herbrecht,3项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病的有效率分别为48.3%和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的有效率为52.8%。,虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中的临床有效率