房颤的抗血栓栓塞,房颤中关键问题-保护脑,NVAF,缺血性脑栓塞率年发生率约5%,栓塞,0,年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%,致残率：永久性 25-50%,死亡率：30天，,17-34%,；1年，25-40%,90年代临床大试验开始重视,鉴别诊断,其它脑血管病变,AF-,预防血栓栓塞(1)流行病学资料2,AF,卒中率-心脏情况相关,“孤立”,AF(75岁占半数，老年女性致残主要原因,HCM AF,常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年,NVAF,中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理,一级预防,阿斯匹林,2,华法令,5,二级预防1,荟萃分析含一级和二级1,随诊时间仅1-2年，最长2.2年,1989-1992,(2)危险因素,危险因素相对危险,卒中或,TIA,史2.5,高血压史1.6,充血心衰1.4,高龄(每10年递增)1.4,糖尿病1.7,冠心病1.5,1.,NVAF,中缺血卒中和体循环栓塞相对危险,(来自5个一级预防试验中治疗对照组),(2)危险因素,TTE(,经胸)：,LV,功能障,(,LA,扩大),TEE(,食管)：敏感及特异高,辨识,LA/LAA,血栓有血栓，,SEC,心源性栓塞主动脉硬化班块,LAA,功能 血流速,TEE(,食管)：指导复律,2.超声心动图,脑栓塞-危险因素分层,危险因素栓塞率(%/年),高危,1.血栓栓塞或,TIA,史12%,2.高血压病，,SBP1606%-7%,3.LV,功能,，,心衰6%-7%,4.高龄(,75)尤其女性,5.瓣膜病或人工瓣膜,中危,1.糖尿病8%-9%,2.冠心病心功能代偿,3.65-75 岁,4.甲亢,低危,：,75岁 中出血率(,SPAF-II),年出血率 华法令(,INR2-4.5,),阿斯匹林(,325,mg/d,),严重出血4.2%1.6%,颅内出血1.6%0.8%,INR：,影响因素,多种药物同用：增加华法令效应,基础血压高,高龄,抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡(,INR 1.6-2.5,成年人未获充份效果),1.2-1.5 1.5-1.9 =3.0 3.0,0,2.0-2.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,卒中率,严重出血率,7.5,2.0,2.7,9.0,靶标范围,2-3,老年人1.6 -2.5,%,INR,AF,抗血栓治疗建议(,I,级建议,)-基于危险分层,60岁,无心脏病阿斯匹林 325,mg/d/,不用,1周,肝素(普通/低分子)-皮下/静脉,低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少),阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中,慢性房扑,不少见-749,988住院老年(2001)：,AF:17,413,AFL:337,428,卒中危险与正常窦律比较：,AF 1.6,倍,AFL 1.4,倍,慢性,AFL,不多：,建议防止血栓栓塞与,AF,同,无危险因素为何可以接受阿斯匹林 325,mg/d,原发事件 (缺血卒中，致残，,TIA),卒中/栓塞2.2%/年(95%,CI 1.6-3.0%),颅内出血0.1%/年，非,CNS,出血 0.6%/年,高血压史(46%)有无,年事件率3.6%1.1%,致残卒中1.4%0.5%,SPAF III,亚组,-,低危防治血栓(,n=892)AF1,年内无危险因素,，,之后,6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年,非调整华法令?,华法令华法令+阿斯匹林,RRRp,(,年率)(,INR2-3)(,低剂量 +325,mg/d),TEE SEC4.5%18.2%=0.09,LAA(TE+SEC)4.0%15.0%=0.004,事件1.9%7.9%740.0001,致残1.7%5.6%=0.0007,死亡(,血管,)6.4%11.8%=0.002,严重出血2.1%2.4%,颅内出血0.5%0.9%,有危险因素者：,低剂量华法令/合并阿斯匹林：,不足以防止血栓栓塞，摒弃不用,SPAF-III:(1044,例+,1危险因素),Lancet 1996;348:633,TEE,指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验),TEE,新发现：血栓13%,LAA 6,例，,RA 1,例,SEC,阳性 79%,LVEF,LA,大,LAA,内,SEC 83%.,抗凝6周,50%仍存在,TEE,阴性:直接复律，随诊1 月无栓塞事件 (电，药，自行),TEE,阴性正规抗凝,住院日期 0.20.4,月 1.20.9月,p2,天，126例。,TEE,阴性转复，阳性正规抗凝,ACUTE,好处-早复律，,电重构,，,复犯,，,延长窦律时间,AF,复律-抗血栓处理建议,AF,时间不用抗凝,用,抗凝,48,h(50%,自行复律)0.8%,48,h4.5-7.1%，0-1.6%,抗凝处理,AF 48 h,或不明确,充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周,AF 15天，,顿抑恢复，高凝月,栓塞率：,抗血栓栓塞-现存问题,90年代,RCT：,病例可比性差,设计条件受限,老年,AF,无症状,AF：PAF,中无症状12倍有症状,发作时间短,不利处：新栓仍有，应抗凝(足量阿斯匹林),可能导致,TCM,治疗：心律平/心得安 1-4 周,无症状,AF,减少，分别 74%27%;,53%,2,4%,新，静脉/口服，合并药物,