单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病的概念,一支或多支心外冠脉因AS斑块及/或痉挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。,急性冠脉综合症Acute Coronary Syndrome(ACS),ACS,冠脉内不稳定AS斑块裂开,激发血栓形成,相关冠脉突然闭塞、严峻狭窄,急性缺血综合症,猝死、急梗、不稳定心绞痛,Inflammation,Atherosclerosis,Thrombosis,Thrombus,Quiescent,plaque,Platelets,and thrombin,Plaque rupture,Acute Coronary Syndromes,Evolving Understanding of Pathophysiology,1.ACS临床分类及病变根底,ST抬高的ACS,ST抬高性急性心肌梗死STEMI,无ST抬高的ACS,无ST抬高的AMI,不稳定性心绞痛unstale angina UA,CK-MB or Troponin,Troponin elevated,or not,ACS,without,persistent ST-segment elevation,ACS,with,persistent ST-segment elevation,2.急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI),1AMI的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度,40 Minutes,3 Hours,6 Hours,Nonischemic,Ischemic,(Viable),Necrotic,5AMI的临床表现,胸痛起病,突发胸骨后压榨样苦痛，伴出大汗，用硝酸甘,油含服不能缓解,胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、,背部、上腹部,伴随病症,晕厥、休克、急性左心衰,6AMI的心电图转变,心肌缺血,相邻两个以上导联新消失ST,V1V2或V30.2mv，其他0.1mv 或,无ST，新消失ST和/或T0.1mv,心肌坏死,相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少,1mm；新消失L/RBBB及/或消失新Q波,ECG正常不能排解MI微MI,急性广泛前侧壁心肌梗死,7AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白最早消失，数小时达顶峰；,CK-MB 连续两个样本超过正常；,肌钙蛋白T或 IcTnT,cTnI确定的特异性和敏感性，,生化标志增高程度与临床危急程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶,AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB,cTnT cTnI,消失时间 h 12 24 6 34,100%敏感h 48 812 812,峰值时间 h 48 1024 24 1024,持续时间 d 0.5-1.0 5-10 5-14 34 24,7关于AMI的诊断,缺血性胸痛,ECG,血清标记物,肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、,GOT同时查GPT，GOTGPT才符合,以上三项具备2项,泵衰竭的Killip分级,I 级：无明显心衰,II级：左心衰,III级：肺水肿,IV级：心源性休克,1、心绞痛,鉴别诊断,1、部位胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧;可上至下颌，下达腹部。,2、性质压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难过;可有频死恐惊感，常被迫停顿活动;不会是针刺、刀割样。,3、持续时间呈正弦曲线，35分钟消逝，多1分。4、诱因劳累、紧急、感动、饱食、严寒、吸烟的当时，不会是过后，可重复性很强。,5、缓解方式停顿诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解。AMI时间30分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压。,2、急性心包炎,A、病症:苦痛+发热+心包摩擦音;,咳嗽及呼吸加重胸痛,B、心电图:ST提高但弓背向下;无特别Q波,除aVR其余导联均抬高;,C、酶学:无 酶学转变,3、急性肺动脉栓塞,A、病症:苦痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现,B、心电图:S I QIIITIII,C、酶学:GOT可轻度上升,4、夹层主动脉瘤,A、病症:苦痛猛烈+腹部背部放散痛+,上肢血压差异+偏瘫,B、心电图:多无明显转变,C、酶学:可上升,但不符合酶峰曲线,D、超声心动图、CT、核磁共振:有诊断价值,1、乳头肌功能失调或断裂:发生率50%；,二尖瓣功能失调或断裂,2、心脏裂开:多1周内消失；,A、游离壁;B、室间隔,3、血管栓塞:发生率1-6%；,A、体循环;B、肺循环,并发症,4、室壁瘤:发生率5-20%；ST持续抬高不降;,X线、心动图局部膨出,5、堵塞后综合症:发生率10%；数周至数月,心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸痛,AMI,的诊断治疗步骤,突发胸痛的病人,10分钟完成病史和18导联ECG,ST ST 无ST转变,硝酸甘油含服 硝酸甘油 急诊室观看,30分ST仍 含服 或,心内会诊,即刻巴米尔250mg,UA/SA ,波立维300mg口服 CCU,通知心内 CCU/心内 进一步明确诊断,溶栓或送导管室，PCICCU,慢性稳定性冠心病,慢性稳定性冠心病无病症性心肌缺血根本病理生理变化,稳定的纤维性AS斑块导致冠脉,严峻狭窄，闭塞,引起心肌血流供求冲突,1.冠状循环的储藏功能,正常心肌提取氧已达最大限度,65-70%,留神肌氧耗增加时需求量增大,将依靠冠脉循环储藏力量,和冠脉血流量增加来维持,2.冠脉病变时狭窄，僵硬,轻度狭窄,大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张,静息时冠脉血流正常，负荷时消失心肌缺血,严峻狭窄,当需求量增加时，代偿力量缺乏，静息心肌,血流可能正常或有缺血，稍事活动即消失心,肌缺血，但休息后常可恢复。,3.心肌供血障碍后局部心肌变化规律,冠脉供血削减,局部心肌氧分压下降,心肌代谢转变,心肌功能下降RWMA，CO,BP,心电图缺血性ST-T转变,心绞痛发作,4.稳定性心绞痛的临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的缘由诱发,部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，,伴/不伴 放射区痛,性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗,时间：2-15分，一般不超过30分,体征：心率增快，血压增高,缓解：休息或含服硝酸甘油,以上表现相对规律,4.稳定性心绞痛的临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的缘由诱发,部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，,伴/不伴 放射区痛,性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗,时间：2-15分，一般不超过30分,体征：心率增快，血压增高,缓解：休息或含服硝酸甘油,以上表现相对规律,心血管危急因素,收缩压和舒张压水平1-3级,男性55岁,女65岁,血脂特别 TC5.7mmol/L(220mg/dl),或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或 HDL1.0mmol/L(40mg/dl),一级亲属早发心血管病:发病年龄50岁,腹型肥胖：WC男性85cm 女性80cm,或肥胖：BMI 28kg/m2,C反响蛋白1mg/dl,