按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,继发性高血压诊断思路,-,从简单检查开始,王 毅,2012-7-12,温州市人民医院,继发性高血压诊断思路-从简单检查开始 王 毅温州市人民,高血压患者的评估,明确高血压水平,查找其他危险因素,鉴别高血压原因,靶器官损害、伴随疾病或临床情况,评估总体心血管病危险,高血压患者的评估明确高血压水平查找其他危险因素鉴别高血压原因,继发性高血压（,SH,）,定义：,指目前医学上明确已知原因所致的高血压,患病率：,以往文献估计在高血压人群中约占,5%-10%,，据目前的资料推测，约占,20%-30%,临床意义：,诊断原发性高血压需除,SH,如能祛除病因，可治愈,明确病因，药物治疗有的放矢,如不能及时治疗，致死率和致残率高,继发性高血压（SH）定义：,血管病变,内分泌疾病,神经系统疾病,睡眠呼吸疾病,精神心理疾病,药源性的高血压,高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现,不同个体、家系和人群，高血压的发病机制可能不同,同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制,继发性高血压,原因,肾脏疾病,高血压,高血压是许多疾病、病理生理过程的共同表现继发性高血压原,Etiology of 7805 in-patients with hypertension in Peoples Hospital of Xinjiang from 1997.72008.7,EH,RH,RVH,PA,PMC,CS,Hyperthy,Hypothy,OSAS,Add to,Case,Number,6282,119,104,307,65,5,12,49,862,7805,Constituent ratio(%),80.49,1.52,1.33,3.93,0.83,0.07,0.15,0.63,11.05,100,EH:essential hypertension RH:renal hypertension,RVH:renovascular hypertension PA:primary aldosteronism PMC:phcchromocytoma CS:sushing syndrome OSAS:obstructive sleep apnea syndrome,05,年,Etiology of 7805 in-patients w,OSAS,多导睡眠监测,PAAVS,、病理,肾性高血压,-,肾脏活检,肾血管性高血压,肾动脉造影,嗜铬细胞瘤,影像,+,血尿儿茶酚胺、病理,常见继发性高血压及诊断金指标,OSAS多导睡眠监测常见继发性高血压及诊断金指标,初步排查,专科检查,精确诊断,确定治疗方案,继发性高血压的筛查策略,对可疑患者进行病史、体格检查,一般实验室检查,临床试验,专科实验室检查,中国高血压防治指南,2010.,中化心血管病杂志，,2011,，,39,（,7,）：,579,初步排查专科检查精确诊断确定治疗方案继发性高血压的筛查策略对,提示,继发性高血压,-,病史要点,家族史,发病的时间,血压的水平,高血压的类型、血压升高的时间,甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史,夜尿增多,/,周期性麻痹,多汗、心悸、面色苍白史,尿急、尿痛及血尿史,贫血及浮肿史,药物治疗反应,夜间睡眠状况,月经,/,性功能发育,史,提示继发性高血压-病史要点家族史多汗、心悸、面色苍白史,男,39,岁,100Kg/172CM,无明显诱因阵发性胸闷,5,年,每次,2-3,分钟,每日发作,1-2,次,有时夜间闷醒,坐起后缓解,;,发现高血压,5,年,最高,230/140mmHg;ECG,示,STV5,6,AVL,压低伴,T,波低平,;,UCG,室壁普遍增,厚,每次,值班,此患夜间胸闷,予硝甘吸氧后好转,心电图也有动态变化,诊断,自发性,AP,一,次发现,紫绀,血气,PO2=30mmHg,CAG,正常，,PSG,确诊，,BiPAP,治疗,男39岁,100Kg/172CM,Cushing,面容,腹部异常多包（多囊肾、嗜铬细胞瘤）,胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）,股动脉搏动减弱或消失（主动脉,缩,窄）,甲状腺肿大伴动脉杂音（甲亢）,主动脉瓣舒张期杂音伴舒张压低（主动脉瓣关闭不全）,提示,继发性高血压,体征,Cushing面容提示继发性高血压体征,case,男性，,70,岁，高血压,30,年，胸闷气短,1,周,近,5,年来血压明显升高，,160210/100 130mmHg,，服用四种降压药，包括利尿剂，血压控制不理想,1,周来头晕加重，近,2,天夜间不能平卧。,心电图：左室肥大伴劳损,心超：左室壁增厚，左室舒张功能减退，,LVEF62%,case男性，70岁，高血压30年，胸闷气短1周,重要体征：,上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱，上肢动脉血压,190-210/100-130mmHg,，双下肢动脉血压,110-80/50-60mmHg,重要体征：上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减,术后即刻血压：上肢,130140/80 90mmHg,下肢血压,120-140/70-80mmHg,术后即刻血压：上肢130140/80 90mmHg,下,目的是进一步寻找,SH,的证据。,目前的共识是由简单到复杂,根据临床线索依次进行,常规实验室检查,血肌酐,、,血钾、钠,血红蛋白及红细胞压积,尿液分析,心电图,推荐的检查,ABI,双,肾,、肾动脉、肾上腺超声,初筛继发性高血压,-,常用,实验室检查,目的是进一步寻找SH的证据。初筛继发性高血压-常用实验室检,红细胞增多：原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生成素；,睡眠呼吸暂停低通气综合征,红细胞减少：急进型高血压时微血管病性溶栓性贫血,;,慢性肾功能不全、终末期肾病,白细胞计数增高：与血管疾病危险性增加有关，见于系统性红斑狼疮、结节性动脉炎及妊高症先兆子痫、嗜铬细胞瘤。,血小板：计数一般是正常的，但在高血压患者普遍存在血小板功能活化，在妊高症、,OSAS,中更为明显。,与继发性高血压相关的血常规异常,红细胞增多：原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生成素；睡眠,尿液的组成和性状与肾脏关系密切：,尿液成分及其含量的改变受泌尿、生殖系统的影响外，与血液循环、内分泌、消化、代谢、呼吸等系统的生理或病理变化有关。尿液分析主要包括尿液的常规、尿液中细胞与管型的特殊化学检查等,。,与继发性高血压相关的,尿液分析,异常,持续性低比重尿,蛋白尿,尿红细胞或隐血,管型,尿液的组成和性状与肾脏关系密切：与继发性高血压相关的尿液分析,持续性低比重尿：常见于急慢性肾功能不全、特别是慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全和尿崩症等。,蛋白尿：,体位性蛋白尿,：提示左肾静脉受压导致肾静脉压升高：,肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合性蛋白尿,见于肾小球疾病如肾小球炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病等，或见于肾小管疾病如慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属中毒和应用某些药物等科引起肾小管重吸收功能减退、泌尿生殖系统肿瘤或感染、肾静脉血栓形成、心功能不全、肾缺血等肾血循环因素也可引起蛋白尿。,尿红细胞或隐血：肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿瘤及出血性疾病等：在溶血性疾病、弥漫性血管内凝血、阵发性睡眠性血红斑蛋白尿等疾病时也可出现尿隐血阳性。,管型：,颗粒管型：肾小球疾病,持续性低比重尿：常见于急慢性肾功能不全、特别是慢性肾盂肾炎所,血浆肾素活性、醛固酮,皮质激素,儿茶酚胺,主动脉、肾动脉,CTA,或,MRA,肾、肾上腺,CT,或,MRI,睡眠呼吸监测,继发性高血压,进一步检查,-,（专业范畴）,血浆肾素活性、醛固酮继发性高血压进一步检查-（专业范畴）,483,正常组,轻度,OSAS,组,中度,OSAS,组,重度,OSAS,组,项目,N=154,（,31.9%,）,N=112,（,23.2%,）,N=108,（,22.4%,）,N=109,（,22.6%,）,P,值,31.9%,68.1%,年龄,46.16,8.89,49.03,11.03,50.65,10.99,49.65,12.34,0.005,BMI,指数,27.18,2.94,28.24,4.99,28.28,3.77,30.37,3.64,0.000,腹围,95.48,10.41,98.12,10.81,100.23,10.48,103.64,14.11,0.000,颈围,39.07,6.15,41.35,11.49,42.20,9.23,42.45,7.31,0.034,夜间打鼾,BMI25,，,BP140/90mmHg,n=483,睡眠呼吸暂停综合征（,OSAS,）与,EH,483 正常组轻度OSAS组 中度OSAS组 重度OSAS组,新疆高血压研究所,1590,例,OSAS,相关性高血压分析,新疆高血压研究所1590例OSAS相关性高血压分析,最常见（,60%,）,常见（,10-60%,）,少见（,60%）常见（10-60%）少见（4cm,异位分泌醛固酮的肿瘤,罕见，可发生于神内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤,原发性醛固酮增多症,5060%，瘤体0.52cm,低钾等生化改变明显增生,约占高血压的,5%-15%,1%,，,10%,，,20%,中重度高血压,低血钾、,CO2CP,降低、乏力、夜尿增多、腹胀，心律失常，心电图改变，生理反射减弱,肾上腺的肿瘤或增大,低肾素和高醛固酮,原发性醛固酮增多症的临床表现,约占高血压的5%-15%原发性醛固酮增多症的临床表现,新疆高血压研究所对,330,例,PA,的临床资料分析,项目,参数,性别（男女）,195/135,年龄（岁）,47.57,8.84,体重指数（,Kg/m2,）,27.01,3.42,病程（年）,5(1,天,/30,年,),确诊,PA,前服用抗高血压药物大于等于,2,种,80.3%,（,265/330,）,入院收缩压（,mmHg,）,145.03,19.14,入院舒张压（,mmHg,）,95.03,12.64,最高收缩压（,mmHg,）,176.4,22.77,最高舒张压（,mmHg,）,112.41,14.36,血钾,3.5mmol/L(%)37.27%(123/330),血钾,(mmol/L,）,3.67,0.43,尿钾（,mmol/L,）,40.85(10.7167.8),尿,PH 6(58),坐位肾素活性（,ng/ml/h,）,0.34,（,0.0012.15,）,坐位醛固酮（,ng/dl,）,17.58,（,4.8196.02,）,坐位,PRA,1ng/ml/h,且坐位,ALD,12ng/dl 79.09%,（,261/330,）,坐位,ARR,20,（,%,）,94.24%(311/330),新疆高血压研究所对330例PA的临床资料分析,定位方法：超薄层肾上腺扫描，三维增加,+,重建,定性方法：肾素为主，肾素,/,醛固酮值（,25,，,50,）,定位方法：超薄层肾上腺扫描，三维增加+重建,2008,年原醛诊治指南,2008年原醛诊治指南,肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,妊娠高血压综合征,先天性肾脏病变,(,多囊肾,),继发性肾脏病变,结缔组织病,糖尿病肾病,肾淀粉样变,肾性高血压的常见病因,肾小球肾炎肾性高血压的常见病因,有慢性肾脏并的病史,尿液改变：血尿、蛋白尿,可有浮肿和贫血的临床表现,可出现肾功能不全,肾性高血压的特点,高血压肾小动脉硬化,慢性肾实质性疾病,家族史,70%,阳性,大多阴性,高血压病程,先持续,10,年左右高血压,相对短，先肾病后高血压,卡托普利,T,高肾素性,HBP,有明显反应,降压反应不明显,CVD,并发症,多存在,相对小,尿液检查,轻度蛋白尿，极少红细胞。降压治疗后蛋白尿可明显减少,中重度蛋白尿、红细胞尿、单纯降压治疗蛋白尿改变不明显,小管损伤,尿酶排泄减少、溶菌酶增多，多尿，夜尿增多。尿剩量低,相对较轻,肾活检,叶间动脉以上病变，小管重。小球轻,小动脉变少，小球重、小管轻,肾动脉造影,肾小动脉狭窄,无特殊发现,有慢性肾脏并的病史 肾性高血压的特点