,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗,苏州大学附属第二医院,李晓强,下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗苏州大学附属第二医院 李晓强,1,基本概念,下肢动脉硬化闭塞症,(arteriosclerosis obliterans,，,ASO),是指动脉粥样硬化累及下肢动脉，导致动脉狭窄或闭塞，下肢出现供血不足表现的疾病。,基本概念下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosi,2,一，临床特点,发病率高,合并症多、死亡率高,累及大中动脉、多部位,临床漏、误诊率高,治疗的风险大、远期效果不理想,一，临床特点发病率高,3,发病率高,TASC,（泛大西洋协助组）报道,:,欧洲：下肢,ASO,导致的间歇性跛行发生率为,0.6-9.2%,，,下肢,ASO,：,70,岁：,18.8%,中国,:,50,岁：糖尿病,+,下肢,ASO,，,19.4%,60,岁：下肢,ASO,发生率约占人群,11.9%,，每年新发病例,300,万，,88%,未被诊断出,发病率高TASC（泛大西洋协助组）报道:,4,合并症多、死亡率高,下肢,ASO,为全身动脉硬化在下肢的表现，,（,1,）长期高血压、糖尿病等，,心脑血管事件发生率高,造影,60%,至少一支冠脉狭窄，心梗率增加,20-60%,12-31%,颈动脉狭窄，脑卒中的危险增加,40%,（,2,）慢性呼吸功能不全多,（,3,）肾动脉狭窄致慢性肾功能损害,综合：下肢,ASO,的年死亡率,4-6.7%,严重下肢缺血,1,年死亡率,25%,特点决定治疗：多为雪中送炭！,合并症多、死亡率高下肢ASO为全身动脉硬化在下肢的表现，,5,累及大、中血管多,大中动脉、分叉部位,多平面、多节段分布、,股腘动脉段最为常见，占,47-65.4%,累及大、中血管多大中动脉、分叉部位,6,临床漏、误诊率高,每年新发病例,100,万，,88%,未被诊断,很多被当做脉管炎、下肢感染、腰椎疾病治疗,讨论,3,个问题,1,，为什么误诊为脉管炎？,2,，与腰椎疾病如何鉴别？,3,，下肢,ASO,的诊断要点,临床漏、误诊率高每年新发病例100万，88%未被诊断,7,1,，为什么误诊为脉管炎？,（,1,）沿袭传统的疾病概念,（,2,）临床表现：,与脉管炎有相同的下肢缺血表现,（,3,）治疗上相同之处多,1，为什么误诊为脉管炎？,8,临床表现相同之处,（,1,）早期：,患肢发怕冷,皮肤温度低、,麻木动脉搏动减弱,（,2,）,疼痛,：间歇性跛行,持续性疼痛，,夜间静息痛,（,3,）,营养性改变,：肌肉萎缩、,皮下脂肪消失、毛发脱落,（,4,）肢体末端溃疡或坏疽,间歇性跛行,皮肤发绀,坏疽,临床表现相同之处（1）早期：患肢发怕冷间歇性跛行皮肤发绀,9,与脉管炎的不同之处,年龄,伴随病,累及血管,游走性血栓性浅静脉炎：关键,CT,、造影图像不同,与脉管炎的不同之处年龄,10,脉管炎与,ASO,的影像不同,脉管炎与ASO的影像不同,11,2,，与,腰椎疾病如何,鉴别？,疾病名称,疼痛及不适的部位,特征性表现,症状起始与运动的关系,休息的影响,体位的影响,其他特征,下肢,ASO,臀、大腿、小腿肌肉足部,痉挛、疼痛、疲劳、乏力,行走一段路程后,迅速缓解：,10,分钟内,无,反复出现,神经根受压（如椎间盘突出）,放射至下肢，通常至后部,尖锐刺痛,发生快,不能迅速缓解：,20,分钟以上,调整背部姿势可缓解,背部疾患史,脊椎狭窄,臀部、髋部和大腿部,运动减弱较疼痛明显,步行或站立后,改变体位、休息方可缓解,改变体位可缓解,背部疾患史,2，与腰椎疾病如何鉴别？疾病名称疼痛及不适的部位特征性表现症,12,3,，诊断要点,（1）高血压、糖尿病等病史,（,2,），下肢缺血表现：发凉、乏力、间歇性跛行、溃疡、坏疽等,（,3,），查体：皮温低，肢体动脉搏动减弱或消失（股、足背）,（4），辅助检查,踝肱指数,-,ABI,彩超，,CTA,，血管造影,3，诊断要点（1）高血压、糖尿病等病史,13,踝肱指数,ABI,（,ankle brachial index,）,评价缺血程度基本方法,ABI,：,踝部动脉收缩压,/,肱动脉收缩压,ABI,0.9,即可诊断，,0.71-0.9,轻度，,0.41-0.7,中度，,0-0.4,重度,踝肱指数ABI（ankle brachial index）,14,彩超,优点,：,无创，用于筛查，明确血管通畅情况、管壁斑块厚度、血液流速，费用低廉,缺点,：对血管病变整体认识不够,优点,：无创，可以对血管血流情况整体了解,缺点,：狭窄部位血流涡流引起信号减损，,夸大狭窄可能；不能了解斑块情况,MRA,彩超MRA,15,辅助检查,优点,：动态、多角度了解血液动态流动情况，明确血管病变范围长度等,缺点,：有创，应用造影剂，对血管壁了解欠佳,CTA,优点：,无创，了解动脉通畅情况，对动脉斑块尤其是钙化斑块较为敏感,缺点：,应用造影剂，肾功能不全者慎用,DSA,血管造影,辅助检查CTA DSA血管造影,16,4,，临床：,Fontaine,分期,1,轻微症状期（,）,：,无症状或轻微症状，肢体怕冷或感觉异常，行走易疲劳,2,间歇性跛行期（,）：,行走后下肢酸胀、疼痛，休息后,改善，并可继续行走，症状反复出现；,a:,跛行距离长于,200,米；,b:,跛行距离短于,200,米,3,静息痛期（,）：,坏疽的前兆，夜间休息时肢体末梢疼痛明显,4,溃疡和坏疽期（,）：,趾端破溃、肢体坏死,4，临床：Fontaine分期,17,治疗,保守治疗,手术治疗,腔内介入治疗,治疗保守治疗,18,保守治疗,1,，一般治疗,肢体保温,防止外伤,适当运动,Buerger,运动,加强下肢锻炼，每次行走至少,30-45,分钟，每周至少,3,次，,（,class,）,保守治疗1，一般治疗,19,保守治疗,2,，药物治疗,（,1,）血管扩张剂：,罂素碱、凯时、培达、安步乐克及潘通（己酮可可碱）等,（,2,）抗血小板：,阿斯匹林，波立维、培达、潘生丁等,（,3,）抗凝、溶栓治疗,肝素，低分子肝素，,尿激酶（天普洛欣）、重组链激酶（思凯通）,保守治疗2，药物治疗,20,指南推荐用药,1,、,西洛他唑（培达）：,国外,100mg bid,，,国内,50mg bid,（,class,）,磷酸二酯酶抑制剂，抗血小板及扩血管作用；,不良反应,：头痛、心悸、皮疹,2,、,前列腺素类（德纳）：,20ug bid,（,class b,）,3,沙格雷酯（安步乐克）：,0.1 tid,（,class b,）,羟色胺受体拮抗剂，抑制血小板聚集，抑制血管收缩；费用昂贵,指南推荐用药1、西洛他唑（培达）：国外100mg bid,21,外科治疗：,包括开放手术、腔内介入,外科治疗指征,:,1,，严重影响生活质量的间歇性跛行,2,，静息痛,3,，肢体缺血性溃疡和坏疽（,Fontaine,分期,b,以上）。,注意,:,不是所有,ASO,都要外科治疗,外科治疗：包括开放手术、腔内介入外科治疗指征:,22,动脉搭桥手术：,概念：在病变血管的远近端用人造、自体血管架桥，将血液经此流入远端,基本条件,流入道：拟搭桥的近端血管要求良好，,流出道：良好的，搭桥吻合的远端血管,无感染,全身状况能耐受手术,流入道,流出道,阻塞段,动脉搭桥手术：概念：在病变血管的远近端用人造、自体血管架桥，,23,常用动脉搭桥术,主动脉,-,双股总动脉搭桥,股总动脉,-,远端股动脉搭桥,腋股动脉搭桥,常用动脉搭桥术主动脉-双股总动脉搭桥股总动脉-远端股动脉搭桥,24,动脉搭桥术,移植材料,人工血管,自体大隐静脉,动脉搭桥术移植材料人工血管,25,内膜剥脱术,适应症：,1,局限于髂、股动脉的,5cm,的严重狭窄或闭塞,2,局限于髂股动脉分叉处的粥样硬化狭窄病变,3,作为动脉旁路术的辅助手术，在吻合口邻近的主干动脉有明显的内膜增厚时，先行内膜剥脱术,4,切口处无感染灶,5,全身状况能耐受手术,优点：,1,无支架或人工血管植入物,2,感染发生几率低,内膜剥脱术适应症：,26,腔内介入治疗,微创、住院时间短,、,可重复性好、,并发症少等特点，已经广泛普及应用,目前最常用的方法有,：,1,球囊扩张术：（,PTA,）,2,球扩,+,支架置入术（,PTA+stent,）,3,腔内斑块旋切术,腔内介入治疗微创、住院时间短、可重复性好、并发症少等特点,27,经皮血管成形术：球囊扩张术,（,Percutaneous Transluminal Angioplasty,，,PTA,）,（1）作用机理：内膜和中膜撕裂、中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张。,经皮血管成形术：球囊扩张术（Percutaneous Tr,28,经皮血管成形术：球囊扩张术,（,Percutaneous Transluminal Angioplasty,，,PTA,）,适应症：,1,下肢缺血症状（,Fontaine,b,以上）,2,髂股动脉的短段病变：,5cm,狭窄或,2cm,闭塞,3,小腿动脉：直径,4mm,缺点：,1,血管壁气压伤，易血栓形成,2,血管再狭窄率高,经皮血管成形术：球囊扩张术（Percutaneous Tr,29,2,球扩、支架置入术,（,PTA+stent,）,适应症,（以前）,髂、股、腘动脉的短段疾病；,闭塞长度应,5-7cm；,狭窄10,cm,连续的多发性狭窄和钙化阻塞,累及股总或髂动脉,适应症:现在的观念:改变,31,操作一般过程,1,局麻，穿刺动脉、造影，,2,导丝通过狭窄或闭塞段,关键,3,球囊预扩张,4,支架置入，残余狭窄,20,可用球囊后扩张,5,造影观察效果,6,封闭穿刺点，压迫，包扎,操作一般过程1 局麻，穿刺动脉、造影，,32,髂动脉闭塞，球扩支架术,左髂动脉闭塞,进入内膜下,导丝成袢前推,通过病变,支架、造影,髂动脉闭塞，球扩支架术左髂动脉闭塞进入内膜下导丝成袢前推通过,33,股动脉球囊扩张内置支架术,+,右股浅动脉长段闭塞（,10,个月后复查）,术前,CTA,提示右侧股浅动脉长段闭塞,右股浅动脉远端显影,路径图下导丝通过,导丝通过后造影，股浅动脉长段闭塞,球囊扩张，,6mm,造影支架近端血流畅,复查,CTA,提示支架血流通畅,股动脉球囊扩张内置支架术+右股浅动脉长段闭塞（10个月后复查,34,腔内治疗术后效果评估,治疗成功指标：,静息痛消除或改善、溃疡愈合,足部变暖,伤口清创时可观察到活动性出血,腔内治疗术后效果评估治疗成功指标：,35,股浅及腘,A,闭塞腔内治疗 远期效过如何,？,股腘动脉腔内治疗效果评价的文献报告很多、临床试验多样，说明这个部位的腔内治疗无论从病变选择、方法、疗效评估等处于探索、发展时期,股浅及腘A闭塞腔内治疗 远期效过如何？股腘动,36,股腘动脉中等长度：球扩 VS 支架研究,RESILIENT、SCHILLINGER研究：,前瞻、随机、多中心,12月血管通畅率：37%：81%、75%,股腘动脉中等长度：支架置入远期通畅率高,股腘动脉中等长度：球扩 VS 支架研究,37,股腘动脉长段闭塞病变：,10cm,1,多个单中心报告,长度,10-29cm,支架置入：一年通畅率,36-68%,2,DURABILILITY,试验：,前瞻、多中心、非随机,评估长支架在长段病变的通畅率：,12,个月,一期：,72%,，二期：,89%,结果：长支架在长段病变效果较好,股腘动脉长段闭塞病变：10cm,38,影响长期通畅率的原因,血管直径,血液流速、压力,病变多为阻塞性、长节段病变,常继发血栓,病变持续发展,机械变形及受压血管外科,影响长期通畅率的原因血管直径,39,血管外科：初生的太阳,血管外科：初生的太阳,40,