,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,功能失调性子宫出血 的治疗,功能失调性子宫出血 的治疗,概述,功血的分类,功血诊断要点,功血的性激素治疗选择,病例学习,概述功血的分类,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSH,基础体温、激素水平与子宫内膜,114 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,基础体温、激素水平与子宫内膜114,正常月经的发生,大脑、下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的启动,卵泡发育与排卵,雌激素作用于子宫内膜产生,增殖期变化,孕激素使子宫内膜转化为分泌期,卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激,素水平下降，子宫内膜失去支持,而脱落,正常月经,周期：,21-35,天,经期：,2-7,天,平均失血量：,20-60ml,正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵泡发育与排卵,FIGO,非妊娠育龄妇女,AUB,病因新分类系统,-PALM-COEIN,系统,PALM,：存在结构变化、可采用影像学或组织病理方法观察检查,宫腔息肉（,AUB-P,）,子宫腺肌症（,AUB-A,）,子宫平滑肌瘤（,AUB-L,）,恶性肿瘤和不典型增生（,AUB-M,）,FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统-PALM-COE,COEIN,是非结构性的异常,凝血异常的全身性疾病（,AUB-C,）,排卵障碍（,AUB-O,）,子宫内膜功能原因（,AUB-E,）,医源性因素（,AUB-I,）,未分类（,AUB-N,）,COEIN是非结构性的异常凝血异常的全身性疾病（AUB-C）,功能失调性子宫出血分类,功能失调性子宫出血,无排卵型功血,70-80%,有排卵型功血,20-30%,青春期,20%,绝经过渡期,50%,月经过多,经间出血,月经频发,经期延长,围排卵期出血,功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型,功血诊断要点,功能性子宫出血临床诊疗指南,功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血,强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统,-,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴（,HPOA,）的神经内分泌调控异常,诊断功血首先排除器质性疾病导致的异常子宫出血,功血诊断要点功能性子宫出血临床诊疗指南,除外器质性疾病导致的异常出血,月经史、既往疾病、服药史,妊娠试验,妇科检查,血常规、凝血：判断严重程度,盆腔,B,超：排除其他疾病，了解内膜厚度,内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等,诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过,12mm,；大于,40,岁,除外器质性疾病导致的异常出血,鉴别有无排卵及无排卵的原因,BBT,出血前,5-9,天孕酮水平,子宫内膜病检,鉴别有无排卵及无排卵的原因,无排卵型功血,青春期,绝经过渡期,有排卵性功血,经间出血,月经过多,无排卵型功血,无排卵型功血特点,出血原因：,卵巢,不排卵 无黄体,激素,单雌激素 无孕激素,内膜,增殖 无分泌期,无周期,无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！,无排卵型功血特点出血原因：,无排卵型功血治疗,青春期功血：,目标：止血、调整周期,促进排卵（有生育要求）,围绝经期功血：,目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长,无排卵型功血治疗青春期功血：,无排卵型功血的止血,内分泌止血：,子宫内膜脱落法,子宫内膜生长修复法,避孕药,子宫内膜萎缩法,手术止血：刮宫,其他止血方法,无排卵型功血的止血内分泌止血：,子宫内膜脱落法,适于：血色素,80g,，生命体征平稳,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称“药物刮宫法”,方法：,（,1,）黄体酮,2040mg/,日 肌注,35,天,（,2,）地屈孕酮：,10mg/,次，,Bid,，,10,天,（,3,）微粒化黄体酮胶囊：,200mg300mg,，,QD,，,10,天,注意：,黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止,撤退出血量较多，必须向患者交代清楚,子宫内膜脱落法适于：血色素80g，生命体征平稳,子宫内膜修复法,目的：,给予足量雌激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生长,螺旋小动脉关闭,止血快，一般,4-6,小时,适用于血色素低于,70g/L,或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者,子宫内膜修复法 目的：,内膜修复法,戊酸雌二醇（,E2V,）,3mg-5mg,或结合雌激素（,CEE,）,1.25mg-2.5mg,，,8-6,小时一次,血止,3,天后减量，每,3,天减,1/3,量直至维持量,维持量治疗直至血止后,20,天停药,同时补铁以纠正贫血,当血红蛋白提高至,10g/dl,以上可使用黄体酮撤退,内膜修复法戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或结合雌激素（C,对于,Hb50g/L,，一般情况差，出血发生在短期内，需先进行凝血功能方面的全面检查，或先给与,400-800ml,的新鲜血浆以补充丢失的凝血因子。,需反复检查是否有血液系统疾病，如隐匿性血小板无力症等，或除外妇科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚至妊娠的可能性。,止血后，减量过程中，每次减量不得超过之前,24,小时总量的,1/3,，否则，容易引起再次出血，如发生，需恢复原用量。,注意事项,-,内膜修复法,对于Hb80mlde,女性会认为自己月经正常,月经过多的治疗月经过多可从主观或客观方面来定义客观标准：,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）,孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通,10mg/,次，,Bid*20,天,COC,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗：子宫内膜去除，子宫全切,月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）,小结,正确判断功血类型：,问诊月经四要素,确定出血模式,规范诊断流程,恰当选择性激素治疗方案,无排卵,有排卵,耐心：倾听,细心：分析,精心：选择,小结耐心：倾听,病例一,患者，吴*，,45,岁，,2010,年,8,月就诊,因“月经紊乱,1,年，阴道不规则流血,20,天”就诊,15,年前行绝育术，无血液系统疾病史,妇科检查：,外阴（,-,），阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光，无接触性出血，宫内内口见少量暗红色血液流出；宫体前位，增大如孕,3,月大小，可及质硬结节样凸起，无压痛；双附件区未及明显包块,病例一患者，吴*，45岁，2010年8月就诊,病例一,查,B,超：内膜厚,8mm,，子宫多发肌瘤，位于肌壁间及浆膜下，较大一个位于前壁，,4.2cm,*,3.7cm,*,4.6cm,，另一个较大位于宫底部，,3.8cm,*,3.6cm,*,4.3cm,，宫腔内未见异常回声,血常规：,112g/l,，,HCT,：,0.34,尿妊娠试验,：（,-,）,病例一查B超：内膜厚8mm，子宫多发肌瘤，位于肌壁间及浆膜下,病例一,处理：,手术？,药物？,后续怎么办？肌瘤怎么办？,病例一处理：,病例一,分析：,患者,45,岁，月经紊乱一年,-,围绝经期,阴道不规则出血,20,天,-,出血原因：肌瘤？,AUB-O,？,结合超声检查，考虑子宫肌瘤引起出血的可能性小,出血原因：,AUB-O,排卵障碍,病例一分析：排卵障碍,病例一,治疗：,黄体酮针,20mg,，肌注，每日一次，,5,天,用药期间仍少量出血，停药后月经来潮，,5,天干净,病例一治疗：,病例一,后续治疗：,子宫肌瘤手术？,调月经周期？,病例一后续治疗：,病例一,本例患者特点,多发肌瘤、,4cm,左右、未累及内膜,治疗：,定期用孕激素撤退调月经,3,个月后，宫内放置曼月乐环,病例一本例患者特点,随访,2014,年，来院随访,患者一年无月经来潮，伴潮热、出汗明显,超声检查：子宫肌瘤多发，最大仍,4cm,左右，内膜,5mm,查性激素：,FSH,：,69 U/L,，,LH,：,44 U/L,，,E2,：,24pg/ml,治疗：补佳乐,1,片口服,1,个月后随访，症状明显缓解,随访2014年，来院随访,随访,2016,年,2,月，随访,无明显围绝经期相关不适症状,超声检查：子宫肌瘤多发，最大,3.5cm,左右，内膜,4mm,常规体检：无明显,MHT,（激素替代）禁忌症,治疗：补佳乐,1,片口服,+,更换曼月乐环,随访2016年2月，随访,功血治疗及病例教学课件,