单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌炎的诊断与治疗,连云港市第三人民医院,葛长江,一、心肌炎的定义,各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见。肠道病毒为微小核糖核酸病毒，其中柯萨奇、埃可ECHO、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见；腺病毒也时有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞病毒等也可引起心肌炎。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。柯萨奇病毒的B组为人体心肌炎的首位病原体，按其分型以2、4二组最多见，5、3、1型次之；A组的1、4、9、16、23各型易侵犯婴儿，偶尔侵入成人心肌。,心肌炎的分类,1.感染性疾病病程中发生的心肌炎 其致病病原体可为细菌、病毒、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫。细菌感染以白喉为著，成为该病最严重的并发症之一；伤寒时心肌炎不少见；细菌感染时心肌受细菌毒素的损害。细菌性心内膜炎或心肌炎可以延及心肌，伴发心肌炎，致病菌以葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌为主，脑膜炎球菌菌血症、脓毒血症等偶尔可侵犯心肌而引起炎症。多种霉菌如放线菌、白色念珠菌、曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等都可引起心肌炎症，但均少见。原虫性心肌炎主要见于南美洲锥虫病与弓青工体病。立克次体病如斑疹伤寒也可有心肌炎症。螺旋体感染中钩端螺旋体病的心肌炎不少见，梅毒时心肌中可发生树胶样肿。近年来，病毒性心肌炎的发病率显著增多，受到高度重视，是当前我国最常见的心肌炎，霉菌、寄生虫、立克次体或螺旋体引起的心肌炎那么远比病毒和细菌性心肌炎少见。,心肌炎的分类,2.过敏或变态反响所致的心肌炎 就目前所知，风湿热的发病以变态反响可能最大，风湿性心肌炎属于此类。,3.化学、物理或药物所致的心肌炎 化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等，或电解质平衡失调如缺钾或钾过多时，均可造成心肌损害，病理上有炎性变化；心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。,心肌炎的发病机理,一病毒直接作用 实验中将病毒注入血循环后可以心肌炎。以在急性期，主要在起病9天以内，病人或动物的心肌中可别离出病毒，病毒荧光抗体检查结果阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质，使细胞溶解。,心肌炎的发病机理,免疫反响 实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒，但心肌炎变仍继续；有些患者病毒感染的其他病症轻微而心肌炎表现颇为严重；还有些患者心肌炎的病症在病毒感染其他病症开始一段时间以前方出现；有些患者的心肌中可能发现抗原抗体复合体。以上都提示免疫机制的存在。实验中小鼠心肌细胞感染少量柯萨奇病毒，测得其细胞毒性不显著；如加用同种免疫脾细胞，那么细胞毒性增强；如预先用抗胸脾抗体及补体处理免疫脾细胞，那么细胞毒性不增强；假设预先以柯萨奇B抗体及补体处理免疫脾细胞，那么细胞毒性增加；实验说明病毒性心肌炎有细胞介导的免疫机制存在。研究还提示细胞毒性主要由T淋巴细胞所介导。临床上，病毒性心肌炎迁延不愈者，E花环、淋巴细胞转化率、补体C均较正常人为低，抗核抗体、抗心肌抗体、抗补体均较正常人的检出率为高，说明病毒性心肌炎时免疫机能低下。最近发现病毒性心肌炎时自然杀伤细胞的活力与干扰素也显著低于正常，干扰素那么高于正常，亦反映有细胞免疫失控。小鼠实验性心肌炎给免疫抑制剂环孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后给药那么使死亡率降低。,心肌炎的病理改变,病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。随病程开展可为急性或慢性。病变较重者肉眼见心肌非常松弛，呈灰色或黄色，心腔扩大。病变较轻者在大体检查时无发现，仅在显微镜下有所发现而赖以诊断，而病理学检查必须在多个部位切片，方使病变免于遗漏。在显微镜下，心肌纤维之间与血管四周的结缔组织中可发现细胞浸润，以单核细胞为主。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。病变如在心包下区那么可合并心包炎，成为病毒性心包心肌炎。病变可涉及心肌与间质，也可涉及心脏的起搏与传导系统如窦房结、房室结、房室束和束支，成为心律失常的发病根底。病毒的毒力越强，病变范围越广。在实验性心肌炎中，可见到心肌坯煞费苦心之后由纤维组织替代。,病症表现,心肌炎的病症可能出现于原发病的病症期或恢复期。如在原发病的病症期出现，其表现可被原发病掩盖。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等病症，反映全身性病毒感染，但也有局部患者原发病病症轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎病症那么比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。临床上诊断的心肌炎中，90%左右以心律失常为主诉或首见病症，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿-斯综合征。极少数患者起病后开展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。,体征,1.心脏扩大 轻者心脏不扩大，一般有暂时性扩大，不久即恢复。心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。,2.心率改变 心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。,3.心音改变 心尖区第一音可减低或分裂。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。,4.杂音 心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级。心肌炎好转后即消失。,5.心律失常 极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，此外，心房颤抖、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。,6.心力衰竭 重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。,病毒性心肌炎的辅助检查,(,一,),实验室检查,(,二,),心电图检查,(,三,)X,线检查,(,四,),心内膜心肌活检,(EMB),(,一,),实验室检查,1.一般检查 白细胞总数12万之间，中性粒细胞偏高。积压沉、抗“O大多数正常。2.血清酶测定 肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(MB)、谷草转氨酶(COT)在病程早期可增高。超氧化歧化酶(SOD)急性期降低。3.病毒别离 从心包、心肌或心内膜别离到病毒，或用免疫荧光抗 体检查找到心肌中有特异的病毒抗原，电镜检查心肌发现有病毒颗粒，可以确定诊断；咽洗液、粪便、血液、心包液中别离出病毒，同时结合恢复期血清中同型病毒中和抗体滴度较第1份血清升高或下降4倍以上，那么有助于病原诊断。,4.抗体测定与病毒核酸检测 型物异性抗体，补体结合抗体的测定以及用分子杂交法或聚合酶链反响(PCR)检测心肌细胞内的病毒核酸也有助于病原诊断。局部病毒性心肌炎患者可有抗心肌抗体出现，一般于短期内恢复，如持续提高，表示心肌炎病变处于活动期。,(,二,),心电图检查,心电图在急性期有多变与易变的物点，对可疑病例应反复检查，以助诊断。其主要变化为ST-T改变，各种心律紊乱和传导阻滞：1.ST-T段及QRS波的改变 ST段下降(心包积液时可见抬高)，T波低平、双向或倒置。可有低电压，Q-T间期延长。大片心肌坏死时有宽大的Q波，类似心肌梗死。2.心律紊乱 除窦性心动过速、窦性心动过缓外，可见各种早搏(房性、室性、结性)其中以室 性早搏多见。室上性或室性心动过速、心房扑动或颤抖，室颤也可见。3.传导阴滞 窦房、房室或室内传导阻滞颇为常见，其中以III度房室传导阻滞最多见。恢复期以各种类型的早搏为多见。少数为慢性期病儿可有房室肥厚的改变。,(,三,)X,线检查,心影正常或不同程度的增大，多数为轻度增大。假设反复迁延不愈或合并心力衰竭，心脏扩大明显。后者可见心搏动减弱，伴肺淤血、肺水肿或胸腔少量积液。有心包炎时，有积液征。,(,四,),心内膜心肌活检,(EMB),心导管法心内膜心肌活检，在成人患者中早已开展，小儿患者仅是近年才有报导，为心肌炎诊断提供了病理学依据。据报导：原因不明的心律失常、充血性心力衰竭患者，经EMB证明约40%为心肌炎；临床表现和组织学相关性较差。原因是EMB取材很小且局限，以及取材时不一定是最正确时机；EMB本身可导致心肌细胞收缩，而出现一些病理性伪迹。因此对于EMB活检病理无心肌炎表现者不一定代表心脏无心肌炎，此时临床医师不能无视临床诊断。此项检杳一般医院尚难开展，不做为常规检查工程,心肌炎的诊断,病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据根底上。胸闷、心悸常可提示心脏涉及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。病毒感染的证据有以下各点3：有发热、腹泻或流感病症，发生后不久出现心脏病症或心电图变化。血清病毒中和抗体测定阳性结果，由于柯萨奇B病毒最为常见，通常检测此组病毒的中和抗体，在起病早期和24周各取血标本一次，如二次抗体效价示4倍上升或其中一次1640，可作为近期感染该病毒的依据。咽、肛拭病毒别离，如阳性有辅助意义，有些正常人也可阳性，其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。用聚合酶链反响法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。心肌活检：从取得的活组织作病毒检测，病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助。,诊断方法,一在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后13周内或急性期中出现心脏表现，如严重乏力心排血量降低、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性尽力衰竭或阿-斯综合征等。,二上述感染后13周内或与发病同时新出现的各种心律失常和或心电图异常而在未服抗心律失常药物前出现以下心电图改变者：如右图所示,三对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。,在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病克山病地区等。如有条件必需进行上述任何一项病原学检查。,诊断方法,1.房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。,2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波。,3.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速、持续或非持续阵发性室性心动过速，心房或心室扑动、颤抖。,4.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低R波的1/10。,5.频发房性早搏或室性早搏。,注：具有,1,3,任何一项即可诊断；具有,4,或,5,，以及无明显病毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断：,1.病原学依据,第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍2份血清应相隔2周以上或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑如以132为根底者那么宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定。,病毒特异性IgM1320者为阳性按各实验室诊断标准，但需在严格质控条件下。上述、如同时有同种病毒基因阳性者更支持有近期病毒感染。,单有血中肠道病毒核酸阳性，可能为其它肠道病毒感染。,从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出肠道病毒或其他病毒基因片段。,2.左室收缩功能减弱经无创或有创检查证实。,3.病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH增高，并在急性期中有动态变化。如有条件可进行血清心脏肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌凝蛋白轻链或重链测定。,治疗,少数病毒感染如麻疹、脊髓炎病毒等可以通过预防接种而到达预防的目的。,心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。,对原发病毒感染，近年来提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎。一些中草药如板蓝根、连翘、大青叶、虎杖等初步实验研究认为可能对病毒感染有效。,心肌炎患者应卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。心力衰竭应及时控制，但应用洋地黄类药时须谨慎，从小剂量开始，扩血管药和利尿药也可应用。早搏频繁，或有快速心律失常者用抗心律失常药。如因高度房室传导阻滞、快速室性心律或窦房结损害而引起昏厥或低血压，那么