Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,房颤抗凝专题知识讲座,房颤抗凝专题知识讲座,第1页,卒中,1,年死亡率：有房颤者,无房颤者,Stroke.1997:311,P,非房颤者,Stroke.1996:1760,房颤抗凝专题知识讲座,第3页,心房颤动抗凝治疗,60,70,房颤抗凝专题知识讲座,第4页,近期心衰史,C,HF,高血压病史,H,P,75,岁,A,GE,糖尿病,D,M,脑卒中,TIA,S,troke,卒中危险分层,CHADS2,积分,Gage et al.JAMA,285:28642870,1,1,1,1,2,危险原因 记分,JAMA.:2864,房颤抗凝专题知识讲座,第5页,CH,A,DS 2,计分两面性,Gage.JAMA:2864,Hylek.Circulation:2689,不抗凝,-1,年卒中率（）,抗凝,-1,年大出血率（）,CHADS 2,计分,房颤抗凝专题知识讲座,第6页,高危原因：,卒中史、,TIA,、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣,中危原因：,75,岁、高血压、心衰、,LVEF35%,、糖尿病,低危原因：,女性、,6574,岁、冠心病,无危险原因：,ASA,81-,325mg,1,个中危原因：,ASA,81-,325mg,或 华法林,1,个高危或,1,个中危原因,:,华法林,房颤抗栓治疗,（,06,指南,）,房颤抗凝专题知识讲座,第7页,ESC AF,治疗指南,CHA,2,DS,2,VAS,C,积分,危险原因,积分,CHF/LV功效障碍(C),1,高血压（,H,）,1,年纪75岁（A）,2,糖尿病（,D,）,1,卒中,/TIA/,栓塞史（,S,）,2,血管疾病（,V,）,1,年纪65-74（A）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,总积分,9,非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞危险原因,主要危险原因,临床相关非主要危险原因,卒中、TIA或全身栓塞史,年纪75岁,HF 或中重度LV功效障碍（EF0.4）,高血压,糖尿病,女性,年纪 65-74岁,血管疾病,房颤抗凝专题知识讲座,第8页,AF,抗栓治疗标准,危险原因,CHADS2-VASc,积分,抗栓提议,1个主要危险原因或2个临床相关非主要危险原因,2,OAC,1个临床相关非主要危险原因,1,OAC,或者阿司匹林,75-325mg,；首选,OAC,无危险原因,0,阿司匹林,75-325mg/d,或不需抗栓治疗；首选后者,European heart journal Epub ahead of print,OAC:,口服抗凝药,房颤抗凝专题知识讲座,第9页,ESC AF,治疗指南,HAS-BLED,出血风险积分,字母,临床特点,计分,H,高血压,1,A,肝、肾功效异常（各1分）,1,或,2,S,卒中史,1,B,出血史,1,L,INR,值波动,1,E,老年（如年纪65岁）,1,D,药品或嗜酒（各1分）,1,或,2,最高值,9,分,European heart journal Epub ahead of print,积分,3,分，提醒出血高危！须警觉，并定时复查,房颤抗凝专题知识讲座,第10页,华法林应用历史,20,世纪三十年代，美国,Wisconsin,大学,Karl Link,从腐败甜三叶草中分离出了双香豆素，家畜吃了会诱发出血性疾病,霉菌将无毒香豆素转化成可诱发出血双香豆素,NEJM.;349:1762,房颤抗凝专题知识讲座,第11页,华法林应用历史,1990,年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并,AF,患者,1990,年以后发觉,NVAF,卒中危险也是显著增加,迄今为止已完成,24,个,NVAF,抗栓治疗随机试验,研究表明用华法林进行适当抗凝能使,NVAF,卒中率降低约,70%,，死亡率降低,26%,阿司匹林降低卒中率,26%,，降低死亡率约,10%,。,Cochrane database of systematic reviews(Online)J.:CD001927.,房颤抗凝专题知识讲座,第12页,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,J Am Coll Cardiol.:854,房颤抗凝专题知识讲座,第13页,1.8,1.7,1.6,1.5,1.4,1.3,1.2,1.1,1.0,PT,比值,ISI 2.4,4.0,3.0,2.0,1.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐,INR,：,2-3,不一样研究,INR,目标范围,华法林发生“出血性卒中”时,INR,房颤抗凝专题知识讲座,第14页,老年房颤患者应用华法林真实世界,13.1%,4.7%,严重出血多发生于服药,90,天内,21%,因安全性停药,缺血性卒中高危患者华法林致严重出血风险更高,Circulation.:2689,房颤抗凝专题知识讲座,第15页,BAFTA,研究,房颤抗凝专题知识讲座,第16页,Circulation.:2689,13.1%,4.7%,高龄患者服华发林第,1,年严重出血率高,房颤抗凝专题知识讲座,第17页,ICH,风险亚裔是白人,4.06,倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC.:309,房颤抗凝专题知识讲座,第18页,日本华法林使用计量研究,低剂量华法林（,INR,维持于,1.6,2.6,）抗凝治疗，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年,2.38%,和每人年,0.60%,，显著高于西方人，,INR2.27,是严重出血独立危险原因之一。,Suzuki S,Circ J.,71:761.,房颤抗凝专题知识讲座,第19页,中国房颤患者抗栓治疗,P=0.33,P=0.04,P,0.05,704,例，目标,INR,范围,2-3,随访,19,月,Chin J Cardiol.:295,房颤抗凝专题知识讲座,第20页,Chin J Intern Med.:258,中国房颤患者,INR,合理范围,INR,房颤抗凝专题知识讲座,第21页,华法林初始剂量,5-10mg,随即依据,INR,调整,首次服用华法林后,2-3,天查,INR,INR,值稳定患者，最少,4,周查一次,INR,监测频率：抗血栓治疗指南,华法林初始剂量,5-10mg,随即依据,INR,调整,住院患者,1,次,/,天，直至,INR,值稳定后,2,天，今后,2-3,次,/,周。门诊患者数天,1,次,INR,值稳定患者，最少,4,周查一次,ACCP7th,ACCP8th,房颤抗凝专题知识讲座,第22页,尽可能多地提升检测频率,每七天检测能确保,85%,INR,处于靶目标范围内,每个月检测仅,50%,INR,处于靶目标范围内,监测频率和,INR,位于靶目标范围百分比,Lancet:404,房颤抗凝专题知识讲座,第23页,基因测定结果结合年纪、性别、体重决定患者初始华法林剂量,ACCP8th,不推荐使用药品基因测定指导华法林剂量选择,二者无统计学差异,Circulation.:2563,基因测试指导华法林剂量选择,房颤抗凝专题知识讲座,第24页,华法林过量时处理,INR9,但无显著出血，,口服,VitK,1,3-5mg，INR,将在24-48小时内降低，必要时可重复使用,严重出血或,INR20,时，,应用,VitK,1,10 mg，,静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,房颤抗凝专题知识讲座,第25页,ACTIVE-W,试验,强化抗血小板治疗也不能有效预防血栓栓塞,华法林优于双重抗血小板治疗,ACC,房颤抗凝专题知识讲座,第26页,ACTIVE-A,试验,NEJM.360;20,房颤抗凝专题知识讲座,第27页,RE-LY,试验设计,平均随访,2,年，主要终点为卒中及全身性栓塞,NEJM.:1139,房颤抗凝专题知识讲座,第28页,Dabigatran,VS,华法林,：,RE-LY,研究,NEJM.:1139,房颤抗凝专题知识讲座,第29页,Dabigatran,不良效应,NEJM.:1139,房颤抗凝专题知识讲座,第30页,RELY,亚组分析,Dabigatran.,vs,华法林 降低栓塞事件,ACC,房颤抗凝专题知识讲座,第31页,RE-LY,：简评,Dabigatran110mgBid,更安全，,150mgBid,更有效,鉴于,Dabigatran,需两次服用及非出血性不良反应，不提议当前,INR,控制理想患者换用,Dabigatran,合并,1,项危险原因以上,AF,患者服,Dabigatran,可获益,年,9,月,20,日,FDA,顾问委员会将讨论,Dabigatran,审批，有望近期进入市场,尽管,RE-LY,还有缺点，正如,Gage,教授评价一样,“,we can rely on RE-LY”,NEJM.,房颤抗凝专题知识讲座,第32页,试验开启,年,12,月,预计完成,年,6,月,预计入选,14000,人,初级终点事件,:,严重,+,非严重临床出血事件,次级终点事件,:,药品不良反应,;,卒中,血栓栓塞,研究结果将在今年,11,月,AHA,年会上公布,NCT 00403767,利伐沙班,vs,华法林,ROCKET,研究,http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403767,房颤抗凝专题知识讲座,第33页,房颤抗栓：非药品治疗,房颤抗凝专题知识讲座,第34页,左心耳堵闭术取代药品抗凝,房颤抗凝专题知识讲座,第35页,PROTECT AF,研究,共,707,例，华法林组,244,例，,Watchman 463,例,Watchman,植入成功率,88%,Watchman,组件发生率,3.0/,人年，对照,4.9/,人年,(P0.05),Watchman,降低卒中相对风险,29%(P0.05),Holmes DR.Lancet:534,房颤抗凝专题知识讲座,第36页,PROTECT AF,研究,成功植入者比较,RR:0.40(0.190.91),RR:0.35(0.150.80),Lancet:534,房颤抗凝专题知识讲座,第37页,AF,导管消融,P,AF,:,导管消融,vs,AAD,JAMA.;303:333,前瞻性多中心随机对照试验,患者只接收了,1,次消融,房颤抗凝专题知识讲座,第38页,AF,导管消融,P,AF,:,导管消融,vs,AAD,JAMA.;303:333,房颤抗凝专题知识讲座,第39页,冷冻球囊消融房颤,STOP-AF,试验,无,AF,发作生存率,(%),天,P0.001,球囊,69.9%114/163,空白期,药品,7.3%6/82,ACC,房颤抗凝专题知识讲座,第40页,死亡率：药品,vs,导管消融,药品治疗,导管消融,房颤抗凝专题知识讲座,第41页,755,名患者,卒中,/TIA,发生率,1.1%,0.9%,发生于术后,2,周,79%,无卒中危险原因和,68%1,项危险原因窦律患者停华法林,消融术后窦律患者无栓塞事件,Circulation:759,导管消融：显著降低脑卒中,房颤抗凝专题知识讲座,第42页,5,年卒中率,恢复窦律，无华发林,3%,（,=,无房颤无卒中）,未恢复窦律，用华发林,23%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,Nademanne,J Am Coll Cardiol,;843,房颤抗凝专题知识讲座,第43页,房颤导管消融恢复窦律改进预后,Nademanne,J Am Coll Cardiol,;843,NSR,AF,房颤抗凝专题知识讲座,第44页,中高危,AF,成功消融后是否继续抗凝,?,J ACC,，,;55:735743,房颤抗凝专题知识讲座,第45页,